คปภ.สรุป 5 แนวทาง 'ทิพยประกันภัย' จ่ายเคลมค่ารักษา-ชดเชยรายได้ให้ลูกค้าโควิด

คปภ. เร่งแก้ปัญหากรณี “ลูกค้า” บริษัททิพยประกันภัยเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน ได้ข้อยุติ 5 ประเด็น บริษัทพร้อมจ่ายเคลมอย่างมีประสิทธิภาพ เป็นธรรม โดยเร็ว

23 มีนาคม 2565 – ตามที่ปรากฏเป็นข่าวเมื่อวันที่ 21 มีนาคม 2565 กรณีมีกลุ่มผู้เอาประกันภัยโควิด-19 จำนวน 280 คน แต่งกายชุดดำไปรวมตัวกันที่บริเวณหน้าบริษัท ทิพยประกันภัย จำกัด (มหาชน) สำนักงานใหญ่ ย่านพระราม 3 เพื่อทวงถามความเป็นธรรมและเรียกร้องให้บริษัทฯ จ่ายเคลมค่ารักษาพยาบาล ค่าชดเชยรายวันและค่าชดเชยรายได้ ตามเงื่อนไขกรมธรรม์ประกันภัย แต่กลุ่มผู้เอาประกันภัยและบริษัทฯ ไม่สามารถหาข้อยุติร่วมกันได้

ต่อจากนั้นกลุ่มผู้เอาประกันภัยดังกล่าวได้ส่งตัวแทนประมาณ 20 คน เดินทางมาร้องเรียนกับสำนักงาน คปภ. ย่านถนนรัชดาภิเษก กรุงเทพฯ เพื่อขอความเป็นธรรม โดยดร. สุทธิพล ทวีชัยการ เลขาธิการคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (เลขาธิการ คปภ.) ได้มอบหมายให้ นายโสรัจจ์ แรกสกุลชัย ผู้ช่วยเลขาธิการ สายคุ้มครองสิทธิประโยชน์ นายธัญญวัฒน์ ตั้งพงษาพันธุ์ ผู้อำนวยการกลุ่มงานระงับข้อพิพาท นางสาวดาเนตร วันทนีย์ ผู้อำนวยการกลุ่มงานกำกับผลิตภัณฑ์ประกันวินาศภัย ให้การต้อนรับและรับฟังข้อร้องเรียน รวมทั้งชี้แจงการติดตามสภาพปัญหาและแนวทางการแก้ไขข้อพิพาทระหว่างผู้เอาประกันภัยกับบริษัทประกันภัยเกี่ยวกับแนวทางการจ่าย

ค่าสินไหมทดแทนให้กับผู้เอาประกันภัยที่ป่วยด้วยโรคโควิด-19 ตามที่สำนักงาน คปภ.ได้ออกแนวปฏิบัติกรณีมีการ admit เป็นผู้ป่วยใน ในโรงพยาบาล สถานพยาบาล Hospitel โรงพยาบาลสนาม และคำสั่งนายทะเบียนที่ 5/2565 และคำสั่งนายทะเบียนที่ 6/2565 กรณีการจ่ายค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้ให้แก่ผู้เอาประกันภัยที่รักษาตัวแบบ Home Isolation (HI) หรือ Community Isolation (CI) หรือ Hotel Isolation จนเป็นที่เข้าใจและพึงพอใจของกลุ่มผู้เอาประกันภัยดังกล่าว โดยสำนักงาน คปภ. ได้แจ้งว่าจะเร่งหารือกับบริษัท ทิพยประกันภัย จำกัด (มหาชน) เพื่อหาข้อยุติโดยเร็ว

ความคืบหน้าล่าสุดในเรื่องนี้ ดร.สุทธิพล ทวีชัยการ เลขาธิการ คปภ. ได้มอบหมายให้ นายชัยยุทธ มังศรี รองเลขาธิการ ด้านกฎหมาย คดี และคุ้มครองสิทธิประโยชน์ (รองเลขาธิการ คปภ.) เป็นประธานการประชุมเพื่อติดตามและพิจารณาแนวทางแก้ไขปัญหาข้อร้องเรียน บริษัท ทิพยประกันภัย จำกัด (มหาชน) กรณีค่ารักษาพยาบาล ค่าชดเชยรายวันและค่าชดเชยรายได้ ตามกรมธรรม์ประกันภัยโควิด-19 ผ่านระบบ Microsoft Teams เมื่อวันที่ 22 มีนาคม 2565 โดยมีผู้เข้าร่วมประชุมประกอบด้วย นายโสรัจจ์ แรกสกุลชัย ผู้ช่วยเลขาธิการ สายคุ้มครองสิทธิประโยชน์ นายธัญญวัฒน์ ตั้งพงษาพันธุ์ ผู้อำนวยการกลุ่มงานระงับข้อพิพาท นางสาวดาเนตร วันทนีย์ ผู้อำนวยการกลุ่มงานกำกับผลิตภัณฑ์ประกันวินาศภัยและเจ้าหน้าที่สำนักงาน คปภ. ในส่วนของบริษัท ทิพยประกันภัย จำกัด (มหาชน) มีดร.สมพร สืบถวิลกุล กรรมการผู้จัดการใหญ่ บริษัท ทิพยประกันภัย จำกัด (มหาชน) นายเกษมศักดิ์ วงศ์อุไร ผู้ช่วยกรรมการผู้จัดการใหญ่ สายงานสินไหมทดแทน นางสาวเพชรวิไล เผือกสุวรรณ ผู้อำนวยการฝ่ายสินไหมทั่วไป พร้อมด้วยทีมงานเจ้าหน้าที่ฝ่ายสินไหมของบริษัทฯ ร่วมประชุมหารือ

ในการนี้ นายชัยยุทธ มังศรี รองเลขาธิการ ด้านกฎหมาย คดี และคุ้มครองสิทธิประโยชน์ (รองเลขาธิการ คปภ.) ได้เปิดเผยผลการประชุมซึ่งสามารถได้ข้อยุติโดยบริษัท ทิพยประกันภัย จำกัด (มหาชน) ยินยอมปฏิบัติตามเงื่อนไขในประกาศแนวปฏิบัติ และคำสั่งนายทะเบียนที่ 5/2565 และคำสั่งนายทะเบียนที่ 6/2565 ทั้งนี้จะเร่งดำเนินการใน 5 ประเด็นดังนี้

1.บริษัทฯ จะจัดตั้งทีมเฉพาะกิจขึ้นเพื่อเร่งรัดแก้ไขปัญหาข้อร้องเรียนเกี่ยวกับการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนที่เกิดขึ้นให้รวดเร็วและเป็นธรรม โดยมีการประสานงานกับสำนักงาน คปภ. อย่างใกล้ชิด

2. กรณีการโต้แย้งความจำเป็นทางการแพทย์ หากบริษัทฯ ประสงค์จะตรวจสอบหรือโต้แย้งดุลพินิจความเห็นของแพทย์ผู้ทำการรักษา เมื่อบริษัทฯ ดำเนินการแล้ว ถ้าแพทย์ผู้ทำการรักษาผู้เอาประกันภัยมีความเห็นเป็นประการใดให้บริษัทฯ ยึดปฏิบัติตามนั้น แต่ถ้าติดตามจากแพทย์ผู้ทำการรักษาผู้เอาประกันภัยแล้วยังไม่ทราบผลการพิจารณา ให้บริษัทฯ จัดส่งทีมแพทย์ของบริษัทฯ เข้าไปประสานตรวจสอบข้อเท็จจริงจากแพทย์ผู้ทำการรักษาหรือโรงพยาบาลในแต่ละกรณีโดยเร็ว

3. ในการตรวจสอบรายชื่อและเอกสารประกอบการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน ให้บริษัทฯ เร่งดำเนินการตรวจสอบเอกสารของผู้เอาประกันภัย หากพบว่าเอกสารยังไม่ครบถ้วนถูกต้อง ให้บริษัทฯ ประสานแจ้งผู้เอาประกันภัยให้ดำเนินการจัดส่งเอกสารเพิ่มเติมเพื่อประกอบการพิจารณาโดยเร็ว ทั้งนี้สำนักงาน คปภ. จะดำเนินการตรวจสอบเอกสารของผู้เอาประกันภัยควบคู่กันไปด้วย

4. กรณีที่ผู้เอาประกันภัยไม่มีประวัติการรักษาพยาบาล หรือมีประวัติการรักษาพยาบาลแต่ระบุรายละเอียดไม่ครบถ้วน บริษัทฯ สามารถใช้เอกสาร A01-4 ที่บริษัทฯ จัดทำขึ้นเพื่อเป็นการอำนวยความสะดวกแก่ผู้เอาประกันภัย โดยผู้เอาประกันภัยสามารถยื่นเอกสารดังกล่าวแทนประวัติการรักษาได้ เพื่อประกอบการพิจารณาเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนของผู้เอาประกันภัย ซึ่งค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจากการดำเนินการดังกล่าวให้ถือเป็นส่วนหนึ่งของค่าสินไหมทดแทน ทั้งนี้ไม่เกินจำนวนความคุ้มครองที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์ และ

5.บริษัทฯ พร้อมจะจ่ายเคลมตามสัญญาประกันภัยให้กับผู้เอาประกันภัยอย่างมีประสิทธิภาพ เป็นธรรม และรวดเร็ว

“การประชุมระหว่างสำนักงาน คปภ. และบริษัท ทิพยประกันภัย จำกัด (มหาชน) ในครั้งนี้สามารถได้ข้อสรุปเพื่อให้เกิดความเข้าใจที่ตรงกัน ซึ่งจะทำให้การพิจารณาจ่ายค่าสินไหมทดแทนของบริษัทฯ มีความรวดเร็วยิ่งขึ้น ขณะที่หากบริษัทไม่ได้ปฏิบัติตามกฎหมายที่เกี่ยวข้อง สำนักงาน คปภ. ก็พร้อมจะบังคับใช้กฎหมายโดยเคร่งครัดต่อไป ทั้งนี้ หากมีข้อสงสัยด้านประกันภัยสามารถสอบถามเพิ่มเติมได้ที่สายด่วน คปภ. 1186 หรือLine Chatbot@Oicconnect ข้อมูลอัตโนมัติ 24 ชั่วโมง” รองเลขาธิการ คปภ. กล่าวในตอนท้าย