'กระดูกพรุน' ต้องตรวจเมื่อไร! ยาขนานไหนถึงได้ผล

27 ต.ค. 2568 – ศ.นพ.ธีระวัฒน์ เหมะจุฑา ประธานศูนย์ความเป็นเลิศ ด้านการแพทย์บูรณาการและสาธารณสุขและที่ปรึกษาวิทยาลัยการแพทย์แผนตะวันออก มหาวิทยาลัยรังสิต โพสต์ข้อความผ่านเฟซบุ๊กว่า กระดูกพรุน สาระสำคัญ เกี่ยวกับการตรวจ ต้องตรวจหรือไม่ ตรวจเมื่อไร เมื่อไหร่ ต้องใช้ยา ยาอะไรที่ได้ผล และผลข้างเคียง

สาระสำคัญจากบทความ “Osteoporosis” (The Lancet, Sept 2025) รวบรวมหลักฐานจากรายงาน รัดกุม ระบุประเด็นที่จำเป็นหรือไม่จำเป็นที่ต้องทำ ความหนาแน่นของกระดูก และระดับวิตามินดี ไม่จำเป็นต้องตรวจเสมอไป มีข้อบ่งชี้ชัดเจน วิตามินดี มีที่ใช้ในบางกรณีเท่านั้น แคลเซียมควรใช้จากธรรมชาติ ถ้าจำเป็นต้องใช้ เสริมได้วันละไม่เกิน 500 มิลลิกรัม

1.ภาพรวมโรคกระดูกพรุน โรคกระดูกพรุน (osteoporosis) เป็นโรคเรื้อรังที่พบบ่อยในผู้สูงอายุ เกิดจากมวลกระดูกลดลงและโครงสร้างภายในกระดูกเสื่อม ทำให้กระดูกเปราะหักง่าย พบได้ทั้งในชายและหญิง โดยเฉพาะหลังวัยหมดประจำเดือน ซึ่งการหักของกระดูก (เช่น ข้อมือ สะโพก กระดูกสันหลัง) มักเป็นอาการแรกที่นำไปสู่การวินิจฉัยโรค ส่วนปัจจัยเสี่ยงสำคัญ: อายุ, พันธุกรรม, ภาวะขาดฮอร์โมน, น้ำหนักตัวต่ำ, ขาดการออกกำลังกาย, การสูบบุหรี่, การดื่มแอลกอฮอล์, โรคเรื้อรัง (เช่น เบาหวาน, รูมาตอยด์), และยาบางชนิด (เช่น สเตียรอยด์)

2.การตรวจคัดกรองและประเมินความเสี่ยง เครื่องมือหลัก: Dual-energy X-ray absorptiometry (DXA) วัดค่าความหนาแน่นของมวลกระดูก (Bone Mineral Density; BMD) เครื่องมือคำนวณความเสี่ยง: FRAX score, QFracture, Garvan Risk Calculator

ถึงแม้ว่าคำแนะนำ หลายสถาบันจะสนับสนุนให้ ตรวจความหนาแน่นของกระดูกเป็นประจำ ในระดับประชาชนทั่วไป แต่ยังไม่สามารถชี้ระบุได้ชัดเจนให้ทำในระดับประชาชนทั่วไปว่า “จำเป็นหรือได้ประโยชน์หรือไม่”

แนวทางสากลแนะนำให้ตรวจ DXA: หญิง ≥65 ปี และชาย ≥70 ปี (แต่ไม่ชัดเจนทั้งนี้ สาธารณสุขของแคนาดาแนะนำที่อายุ 70 ปีขึ้นไปทั้งผู้ชายและผู้หญิง) และเช่นเดียวกันสมาคมต่อมไร้ท่อ และราชวิทยาลัยต่อมไร้ท่อของอเมริกา 2024 แนะนำการตรวจความหนาแน่นของกระดูก “ต่อเมื่อมีความเสี่ยงที่จะทำให้เกิดมีกระดูกหักง่าย” ขึ้นเท่านั้น

ในการศึกษาขนาดใหญ่หลายรายงาน พบว่าจำนวนที่ต้องตรวจคัดกรองความหนาแน่นของกระดูกเพื่อป้องกันกระดูกหักจากภาวะพรุน (osteoporotic fracture) 1 ราย จะต้องตรวจ 247 ราย และต้องตรวจ 272 ราย เพื่อป้องกันกระดูกสะโพกหัก(hip fracture)หนึ่งราย หรือต้องทำการตรวจความหนาแน่นของกระดูก 113 ราย ที่จะนำไปสู่การรักษา 25 ราย และ 124 ราย สำหรับกระดูกสะโพกที่นำไปสู่การรักษา 28 ราย ในยุค COVID-19 มีการพัฒนาแนวทางใหม่ เช่น ใช้ CT Scan ที่มีอยู่แล้ววิเคราะห์ค่า BMD (opportunistic CT-DXA) และ AI วิเคราะห์ภาพ เพื่อตรวจคัดกรองโดยไม่ต้องเพิ่มรังสี

3.การตีความผลการตรวจความหนาแน่นของกระดูก ที่ยึดถือค่าต่ำกว่าค่ามาตรฐาน หรือ – 2 SD standard deviation แต่การประเมินความเสี่ยงกระดูกหัก ใช้เพียง ค่าความหนาแน่นของกระดูกเท่านั่นหรือ? แม้ว่าเกณฑ์การวินิจฉัยโรคกระดูกพรุนสำหรับทั้งชายและหญิงโดยทั่วไปจะอิงตามเกณฑ์ค่า T-score ของ BMD ที่ -2.5 SD หรือต่ำกว่า แต่กระดูกหักส่วนใหญ่มักเกิดขึ้นในบุคคลที่มีค่า T-score สูงกว่าเกณฑ์นี้ด้วยซ้ำ

ดังนั้น คณะทำงาน National Bone Health Alliance จึงได้เสนอให้ขยายเกณฑ์การวินิจฉัยโรคกระดูกพรุนอย่างเป็นทางการให้ครอบคลุม โดยเฉพาะคำนึงถึง ภาวะของการที่มีกระดูกหักเฉพาะที่จากการบาดเจ็บเพียงเล็กน้อยเท่านั้น หรือแทบจะไม่มีเลย การประเมินปัจจัยที่ทำให้มีความเสี่ยงสูงของกระดูกหัก โดยไม่มี T-score ที่ -2.5 หรือต่ำกว่าด้วยซ้ำ ดังนั้น การพิจารณาปัจจัยเสี่ยงทางคลินิกจึงเป็นสิ่งสำคัญ “ไม่ว่าจะมีหรือไม่มีข้อมูล BMD”

เมื่อประเมินความเสี่ยงกระดูกหักของแต่ละบุคคล มีเครื่องคำนวณความเสี่ยงกระดูกหักหลายกระบวนวิธี โดยเครื่องคำนวณ FRAX ที่ใช้กันอย่างแพร่หลายและแนะนำในแนวทางปฏิบัติตีพิมพ์ในปี พ.ศ. 2551 โดยคำนวณความน่าจะเป็น 10 ปีของภาวะกระดูกหักแบบ MOF (major osteoporotic fracture) ของ แขน forearm ตันขา สะโพก และกระดูกสันหลัง โดยที่มีแรงกระทบน้อยมากหรือไม่มีเลย

โดยพิจารณา ปัจจัยเสี่ยงทางคลินิก เช่น อายุ เพศ น้ำหนัก ส่วนสูง กระดูกหักแบบบาดเจ็บเล็กน้อยหรือไม่มีการบาดเจ็บ ประวัติกระดูกสะโพกหักของบิดามารดา และการใช้ยากลูโคคอร์ติคอยด์ (สเตียรอยด์ )โดยมีหรือไม่มี ค่า BMD ของคอกระดูกต้นขา

มีเครื่องมือประเมินความเสี่ยงอื่นๆ อีกด้วย ได้แก่ เครื่องคำนวณความเสี่ยงกระดูกหัก Garvan Bone Fracture Risk Calculator ซึ่งคำนวณความเสี่ยง 5 ปีและ 10 ปีของกระดูกหักจากโรคกระดูกพรุน และรวมการหกล้มเป็นปัจจัยหนึ่ง

การคำนวณความเสี่ยงกระดูกหัก American Bone Health Fracture Risk Calculator ของมูลนิธิสุขภาพกระดูกและกระดูกพรุน ซึ่งรวมถึงปัจจัยเสี่ยงทางคลินิกอื่นๆ นอกเหนือจาก FRAX และ QFracture ซึ่งไม่รวม BMD แต่สามารถคำนวณความเสี่ยงกระดูกหักสำหรับช่วงเวลาระหว่าง 1 ถึง 10 ปี

ข้อดีของ FRAX คือได้รับการตรวจสอบความถูกต้องอย่างกว้างขวางในประชากรจำนวนมาก และมีแบบจำลอง“เฉพาะประเทศ”ที่สะท้อนถึงระบาดวิทยาของอัตราการเกิดกระดูกหักและอัตราการเสียชีวิตเฉพาะประเทศ

นอกจากนี้ คะแนนกระดูกเนื้อละเอียด (trabecular bone score) ซึ่งเป็นเครื่องหมายแทนของโครงสร้างจุลภาคของกระดูกที่สามารถหาได้จากภาพ DXA สามารถนำมารวมไว้ใน FRAX เพื่อปรับปรุงความแม่นยำให้ดียิ่งขึ้น

การวิเคราะห์อภิมานในปี 2019 เกี่ยวกับประสิทธิภาพการจำแนกประเภทของวิธีคำนวณความเสี่ยงกระดูกหักพบว่า FRAX ได้รับการตรวจสอบความถูกต้องจากการศึกษาส่วนใหญ่ และ QFracture, FRAX ที่มี BMD และ Garvan ที่มี BMD มีประสิทธิภาพ การจำแนกประเภทสูงสุดสำหรับการทำนายกระดูกหักที่มีพื้นที่เฉพาะตำแหน่งใต้เส้นโค้งตั้งแต่ 0.65 ถึง 0.88 ซึ่งบ่งชี้ว่าเครื่องคำนวณเหล่านี้มีความสามารถในการทำนายได้ตั้งแต่ปานกลางถึงดี

แม้ว่าโดยทั่วไปแล้วคำแนะนำในการรักษาจะอิงตามการประเมินความเสี่ยงการแตกหักใน 10 ปี แต่ก็มีหลักฐานว่าความเสี่ยงการแตกหักอาจสูงที่สุดในช่วงสั้นๆ หลังจากเกิดการแตกหักจากแรงกระทบไม่มาก โดยประมาณครึ่งหนึ่งของการแตกหักทั้งหมดที่เกิดขึ้นตามมานั้นเกิดขึ้นในช่วง 2 ปีแรกหลังจากการแตกหักครั้งแรก

แนวคิดนี้ ซึ่งเรียกว่าความเสี่ยงต่อการเกิดกระดูกหักที่ใกล้จะเกิดขึ้น (imminent fracture risk) ยังไม่ได้รับการพิจารณาอย่างถี่ถ้วนโดยเครื่องคำนวณความเสี่ยงต่อการเกิดกระดูกหักส่วนใหญ่ ซึ่งให้การประมาณความเสี่ยงต่อการเกิดกระดูกหักในระยะยาวเชิงเส้น

เครื่องมือแบบจำลองการประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดกระดูกหัก ซึ่งพัฒนาขึ้นในเดนมาร์กและได้รับการตรวจสอบจากภายนอกในแคนาดา สามารถใช้ประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดกระดูกหักที่ใกล้จะเกิดขึ้นได้ เนื่องจากเครื่องมือดังกล่าวได้แสดงให้เห็นถึงการแบ่งกลุ่มความเสี่ยงของ MOF 1 ปี และ 5 ปี

ในทางกลับกัน ยังไม่มีความเห็นพ้องต้องกันว่าควรพิจารณาถึงภาวะกระดูกหักที่เกิดขึ้นหลายปีหรือหลายทศวรรษก่อนการประเมินในปัจจุบันอย่างไรให้ดีที่สุด

การศึกษาในปี พ.ศ. 2567 แสดงให้เห็นว่าภาวะกระดูกหักในวัยผู้ใหญ่ตอนต้น (เช่น อายุ 20-30 ปี) มีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงต่อการเกิดกระดูกหักในอนาคตที่เพิ่มขึ้นในวัยผู้ใหญ่ตอนปลาย โดยมีค่า HR ที่ปรับแล้วอยู่ที่ 1.51 (ช่วงความเชื่อมั่น 95% 1.42-1.60) ถึง 2.12 (1.67-2.71)49

ดังนั้น ภาวะกระดูกหักที่เกิดขึ้นในอดีตระยะยาวจึงยังคงมีความเกี่ยวข้องกับความเสี่ยงต่อการเกิดกระดูกหักในอนาคต แม้ว่าจะน้อยกว่าภาวะกระดูกหักครั้งใหญ่ที่เกิดขึ้นเมื่อไม่นานมานี้ก็ตาม

มีการถกเถียงกันอย่างมากเกี่ยวกับการพัฒนาและการใช้เครื่องคำนวณความเสี่ยงต่อการเกิดกระดูกหักโดยพิจารณาจากเชื้อชาติ

คณะทำงานเฉพาะกิจของสมาคมวิจัยกระดูกและแร่ธาตุแห่งสหรัฐอเมริกา (American Society for Bone and Mineral Research) เกี่ยวกับอัลกอริทึมทางคลินิกสำหรับความเสี่ยงกระดูกหัก

สรุปว่ามีเหตุผลสนับสนุนน้อยมากสำหรับการปรับค่าตามเชื้อชาติ และแนะนำให้หลีกเลี่ยงการใช้ เอกสารแสดงจุดยืนฉบับต่อมาจากมูลนิธิโรคกระดูกพรุนนานาชาติ (International Osteoporosis Foundation) ไม่เห็นด้วย โดยยืนยันว่า การละเว้นเชื้อชาติจะลดประสิทธิภาพของ FRAX และทำให้ผู้ป่วยต้องได้รับการรักษาที่ไม่จำเป็น เนื่องจากความแตกต่างทางเชื้อชาติของประชากรในความเสี่ยงกระดูกหักสำหรับ BMD เดียวกัน

อย่างไรก็ตาม ทั้งสองฝ่ายเห็นพ้องต้องกันว่าข้อมูลที่สนับสนุนเครื่องคำนวณความเสี่ยงกระดูกหักใดๆ ควรเป็นตัวแทนของประชากรเป้าหมาย มีความพยายามอย่างต่อเนื่องเพื่อปรับปรุงความแม่นยำของ FRAX FRAXplus ซึ่งเป็นเครื่องมือออนไลน์ที่ต้องชำระเงิน ช่วยให้สามารถปรับค่าผลลัพธ์ของ FRAX สำหรับความใหม่ของกระดูกหัก การได้รับกลูโคคอร์ติคอยด์ขนาดสูง โรคเบาหวานชนิดที่ 2 ความหนาแน่นมวลกระดูกของกระดูกสันหลังส่วนเอว คะแนนกระดูกพรุน การหกล้ม และความยาวแกนสะโพก

ปัจจุบันยังไม่มีการศึกษาใดที่แสดงให้เห็นถึงประสิทธิภาพเชิงเปรียบเทียบระหว่าง FRAX กับ FRAXplus และความแม่นยำของการปรับค่าเพิ่มเติมหลายๆ ครั้งรวมกันยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด

ยังมีงานอีกมากที่อยู่ระหว่างดำเนินการเพื่อปรับปรุงเครื่องมือ FRAX ดั้งเดิม ซึ่งรวมถึงกลุ่มประชากรเพิ่มเติมที่ก่อนหน้านี้ไม่มีให้บริการ ซึ่งน่าจะช่วยปรับปรุงความสามารถในการนำไปใช้ทั่วไปและความแม่นยำของเครื่องมือ และกำลังมีการประเมินความแตกต่างระหว่างเพศและเชื้อชาติในน้ำหนักของปัจจัยเสี่ยง

งานวิจัยที่มีแนวโน้มดีแสดงให้เห็นว่าการเรียนรู้ของเครื่องและปัญญาประดิษฐ์สามารถปรับปรุงการทำนายความเสี่ยงกระดูกหักในปัจจุบันได้ โดยใช้ข้อมูลมิติสูงที่ได้จากเวชระเบียน การถ่ายภาพ และอุปกรณ์สวมใส่

ในท้ายที่สุด ไม่น่าจะมีเครื่องมือทำนายที่ใช้ประชากรใดๆ จะดำเนินการด้วยความแม่นยำอย่างสมบูรณ์แบบในระดับบุคคล ดังนั้น แพทย์จึงต้องเสริมการประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดกระดูกหักด้วยการตัดสินใจทางคลินิก โดยพิจารณาปัจจัยเสี่ยงเฉพาะตัวในผู้ป่วยแต่ละราย

4.แนวทางการให้ยาป้องกันการหักกระดูก

ยากลุ่ม Antiresorptive (ยับยั้งการสลายกระดูก) Bisphosphonates เช่น alendronate, risedronate, zoledronic acid, Denosumab ยาฉีดทุก 6 เดือน มีประสิทธิภาพสูง แต่“ต้องหยุดยาอย่าง ระมัดระวังเพื่อความ ปลอดภัย”เพราะมี rebound bone loss และเสี่ยงหักกระดูกหลายจุดหลังหยุดยา

ยากลุ่ม Anabolic (กระตุ้นสร้างกระดูก) Teriparatide, Abaloparatide (กระตุ้น PTH receptor, Romosozumab (ต้าน sclerostin) มีประสิทธิภาพสูงกว่ากลุ่ม antiresorptive ในการเพิ่ม BMD และลดการหักกระดูกทุกชนิด

ห้ามใช้ในผู้ที่มีโรคหัวใจหรือหลอดเลือดสมองในช่วง 1 ปีที่ผ่านมา

การสลับยา (Sequential therapy) เริ่มจาก anabolic ก่อน แล้วต่อด้วย antiresorptive ได้ผลดีที่สุด หากเริ่มจาก antiresorptive ก่อน อาจตอบสนองต่อ anabolic ได้ลดลง

5.โภชนาการและอาหารเสริม

แคลเซียม: แนะนำ 700–1200 mg/วัน จาก“อาหารเป็นหลัก” หากจำเป็นต้องเสริม ไม่เกินครั้งละ 500 mg, Calcium citrate เหมาะสำหรับผู้ใช้ยาลดกรดหรือ proton pump inhibitor, วิตามิน D: ไม่มีหลักฐานว่าช่วยลดการหักกระดูกในคนทั่วไปที่ได้รับแสงแดดพอเพียง ควรตรวจเฉพาะผู้มีความเสี่ยงขาดวิตามิน D ระดับที่เหมาะสม ≥50 nmol/L วิตามิน K2: มีข้อมูลว่าช่วยเพิ่ม BMD ที่กระดูกสันหลัง แต่ผลต่อการหักกระดูกยังไม่แน่ชัด

6.การรักษาในผู้สูงอายุและผู้มีโรคร่วม

แม้อายุเกิน 85 ปี ยังอาจได้ประโยชน์จากการรักษา โดยเฉพาะถ้ามีอายุคาดหวัง >6–12 เดือน ต้องระวัง polypharmacy และภาวะไตเสื่อม ส่วน Bisphosphonates ห้ามใช้ถ้า eGFR <30–35 mL/min ขณะที่ Denosumab ใช้ได้ในไตเสื่อมแต่ต้องเฝ้าระวังภาวะ hypocalcemia และRomosozumab ห้ามในผู้มีโรคหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน

7.การจัดการเมื่อเกิดกระดูกหัก “ระหว่างการรักษาด้วยซ้ำ” แสดงว่าอาจจะมีภาวะอื่นร่วมด้วย ต้องตรวจหาสาเหตุอื่น เช่น พาราไทรอยด์เกิน, มะเร็งกระดูก, ไทรอยด์เกิน, ขาดวิตามิน D ตรวจ adherence ของยาและระดับการตอบสนอง (BMD, C-telopeptide) หากยังหัก ควรเปลี่ยนจาก oral bisphosphonate → IV zoledronic acid หรือ denosumab หรือเปลี่ยนไปใช้ anabolic therapy

8.ช่องว่างการดูแล (Care gap) น้อยกว่า 20% ของผู้ป่วยที่มีกระดูกหักได้รับยารักษาอย่างเหมาะสม Fracture Liaison Services (FLS) ช่วยลดการหักซ้ำและคุ้มค่ามาก (คืนทุน ~10 ดอลลาร์ต่อการลงทุน 1 ดอลลาร์) การสร้างระบบติดตามต่อเนื่องหลังหักกระดูกเป็นหัวใจของการป้องกันโรคระยะยาว

9.ประเด็นสำคัญเชิงนโยบาย ควรส่งเสริมระบบคัดกรอง (DXA / CT-DXA) ในระดับปฐมภูมิ สนับสนุน Fracture Liaison Service และ telehealth follow-up ให้ความรู้ผู้ป่วยเรื่องการหยุดยา denosumab อย่างปลอดภัย ส่งเสริมโภชนาการ แคลเซียมจากอาหาร และกิจกรรมทางกาย

สรุป: โรคกระดูกพรุนเป็นปัญหาสาธารณสุขสำคัญของผู้สูงอายุทั่วโลก มีแนวทางใหม่ในการประเมินความเสี่ยง (FRAX+, AI CT-DXA) เนื่องจากการใช้ความหนาแน่นของกระดูกและตัวเลขที่เบี่ยงเบนไป จากค่าปกติ “ไม่อาจระบุความเสี่ยงของการแตกหักได้อย่างแม่นยำ” ยากลุ่มใหม่ (romosozumab, abaloparatide) ที่ให้ผลดีขึ้น การหยุด denosumab ต้องระวังภาวะ rebound การรักษาที่เหมาะสมและต่อเนื่อง รวมทั้งระบบติดตามหลังหักกระดูก จะลดภาระโรคและค่าใช้จ่ายได้อย่างมีนัยสำคัญ.