26มิ.ย.64- ตอบคำถามเรื่องประสิทธิภาพของวัคซีนซิโนแว็กซ์โดย พญ. กุลกัญญา โชคไพบูลย์กิจ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล 24 มิถุนายน 2564

ช่วงนี้มีคำถามเข้ามาจากเพื่อนๆและน้องๆหลายท่าน เกี่ยวกับประสิทธิภาพของวัคซีนซิโนแว็กซ์ รวมทั้งความจำเป็นที่จะต้องฉีดเข็มที่สาม มีความกังวลใจว่าที่ฉีดไปแล้วนั้นมนโอเคหรือไม่ จึงขอรวบรวมคำถามทั้งหมดและมาตอบในบทความสั้นสั้นอันนี้นะคะ

วัคซีนซิโนแว็กซ์มีประสิทธิภาพดีพอไหม โดยเฉพาะต่อสายพันธุ์อินเดียซึ่งมีทีท่าจะระบาดเพิ่มมากขึ้น? 

วัคซีนซิโนแว็กซ์ผลิตจากเชื้อตายซึ่งเป็นเทคโนโลยีเก่า ระดับภูมิคุ้มกัน RBD-IgG ที่วัดได้หลังฉีดไม่ได้สูงเท่าวัคซีนที่ใช้เทคโนโลยีใหม่ใหม่เช่น mRNA และจำเป็นต้องฉีดอย่างน้อยสองเข็มจึงจะเห็นระดับภูมิคุ้มกันที่สูงขึ้นอย่างชัดเจน และ เมื่อตรวจด้วยวิธี live virus neutralizing antibody (NT) ก็พบระดับที่สูงประมาณพอควรต่อเชื้อดั้งเดิมและมีระดับ NT ต่อสายพันธุ์ UK มีระดับลดลงประมาณ 10 เท่า แต่ยังอยู่ในระดับที่ป้องกันได้ ส่วน NT ต่อสายพันธุ์อินเดีย ยังอยู่ระหว่างการศึกษา 

แต่ต้องเข้าใจก่อนว่าการวัดระดับภูมิคุ้มกันนั้น เป็นตัวแทนบ่งชี้การตอบสนองของร่างกาย แต่จนถึงปัจจุบันยังไม่ทราบแน่นอนว่าระดับภูมิคุ้มกันที่วัดด้วยวิธีที่แตกต่างกันแต่ละวิธีนี้ ต้องมีระดับเท่าใดจึงจะป้องกันโรคได้ และที่ไม่ทราบว่าระดับเท่าใดจึงจะป้องกันโรครุนแรงและเสียชีวิตได้ แต่คาดว่าไม่จำเป็นต้องใช้ระดับสูงมาก เป็นที่ทราบจากการศึกษาระยะที่ 3 ทุกวัคซีนป้องกันการป่วยหนักและเสียชีวิตได้สูงเกือบ 100% แต่ป้องกันการติดเชื้อรวมๆได้แตกต่างกัน ซึ่งสัมพันธ์กับระดับ NT ดังนั้น แม้แต่การตรวจ NT ซึ่งตรวจได้ยากเย็น ทำเฉพาะในงานวิจัย ยังไม่สามารถบอกประสิทธิภาพในการป้องกันโรครุนแรงและเสียชีวิตได้เลย ซึ่งต้องใช้การศึกษาใน phase 3, 4 หรือเมื่อมีการใช้จริง ส่วนใหญ่เป็น case-control study จึงจะบอกประสิทธิผลในเรื่องนี้ได้ 

แล้วการตรวจเลือดที่มีในโรงพยาบาลทั่วๆไป พอจะบอกภูมิคุ้มกันได้หรือไม่ และควรตรวจหลังฉีดวัคซีนไหม?

การตรวจที่มีที่ใช้ทั่วๆไปในโรงพยาบาลต่างๆ เป็นเทคนิคที่ออกแบบมาเพื่อใช้วินิจฉัยโรค ทำให้ไม่แม่นยำในการจะมาบอกว่ามีภูมิคุ้มกันที่ปกป้องการติดเชื้อ หรือป้องกันโรครุนแรงได้หรือไม่ มีหลายคนฉีดวัคซีนแล้วไปตรวจภูมิคุ้มกันที่มีใช้ตามโรงพยาบาลต่างๆแล้วพบว่าไม่มีภูมิ ซึ่งน่าจะเกิดจากการตรวจไม่ไวพอ เกิดผลลบปลอม เกิดความกังวลโดยไม่จำเป็น ทั้งนี้ในโครงการวิจัยต่างๆนั้นพบว่าผู้ที่ได้รับวัคซีนแล้ววัด NT ได้เกือบ 100% จึงขอแนะนำว่าไม่ควรไปตรวจระดับภูมิคุ้มกันที่มีโฆษณาตามโรงพยาบาลต่างๆ เพราะไม่แม่นยำ ทำให้ท่านเกิดความกังวลไปคิดว่าวัคซีนที่ฉีดนั้นเป็นน้ำเปล่าหรือเปล่า และกระวนกระวายที่จะไปฉีดวัคซีนเพิ่มเติมโดยไม่จำเป็น

แล้วหากไม่ตรวจระดับภูมิคุ้มกันจะรู้ได้อย่างไรว่าวัคซีนมีประสิทธิภาพ?

อันนี้ต้องอาศัยการศึกษาในประชากรที่ฉีดวัคซีนแล้วว่ามีโอกาสเกิดโรคหรือเกิดโรครุนแรง น้อยกว่ากลุ่มที่ไม่ฉีดวัคซีนหรือไม่ ซึ่งในขณะนี้มีผลการศึกษาที่พบว่าวัคซีนซิโนแว็กซ์ป้องกันการเจ็บป่วยรุนแรงได้ 100% ในการศึกษาในบราซิล และป้องกันการเข้าไอซียูได้ 89% ในชิลี ซึ่งทั้งสองประเทศนี้มีสายพันธุ์กลายพันธุ์ P1 ซึ่งถือเป็นสายพันธุ์ที่ค่อนข้างดื้อตัวหนึ่ง
สำหรับการป้องกันสายพันธุ์อังกฤษนั้น มีข้อมูลซึ่งฉีดในวงกว้างที่เกาะภูเก็ตประเทศไทยเรานี่เอง และพบว่ามีประสิทธิภาพในการป้องกันโรคการติดเชื้อได้ประมาณ 90% และไม่มีใครป่วยหนักหรือเสียชีวิตในโครงการนั้น แต่คาดว่าน่าจะป้องกันรุนแรงได้มากกว่า 90% แน่ 

แล้วกับสายพันธุ์อินเดียล่ะ ต้องรอข้อมูลจากประเทศที่มีสายพันธุ์อินเดียระบาดและใช้วัคซีนซิโนแว็กซ์เป็นหลัก ได้แก่ อินโดนีเซียและจีน ซึ่งมีข้อมูลออกมาเบื้องต้นว่าที่ประเทศอินโดนิเซียนั้นบุคลากรทางการแพทย์ที่ฉีดวัคซีนซิโนแว็กซ์ไปแล้ว แม้มีติดเชื้อก็มีอัตราป่วยที่ลดลงมาก ในประเทศจีนมีรายงานเบื้องต้นว่า ซิโนแวกซ์สามารถป้องกันการนอน รพ จากสายพันธุ์อินเดียได้ 96% แต่ยังไม่มีการเปิดเผยรายละเอียด

 สำหรับประเทศไทยเรานั้นสายพันธุ์อินเดียยังระบาดในวงไม่กว้างนัก ทำให้ยังไม่สามารถคำนวณประสิทธิผลจากวัคซีนซิโนแว็กซ์ต่อสายพันธุ์อินเดียได้ แต่หากดูตัวอย่างในประเทศอังกฤษสำหรับวัคซีนแอสตร้าและไฟเซอร์ พบว่าแม้ที่มีประสิทธิภาพในการป้องกันโรคต่อสายพันธุ์อินเดียจะต่ำกว่าต่อสายพันธุ์อังกฤษไปบ้าง แต่พบว่าประสิทธิภาพในการป้องกันการนอน รพ ซึ่งหมายถึงรุนแรง ยังคงมีประสิทธิภาพที่สูงมากและพอๆกัน (92% และ 96%) ผลทั้งหมดนี้ บ่งชี้ไปในทางที่ว่า ถ้าวัคซีนป้องกันสายพันธุ์อังกฤษได้ ก็น่าจะป้องกันสายพันธุ์อินเดียได้ โดยเฉพาะต่อโรครุนแรง

คราวนี้มาถึงคำถามว่า แล้วเข็มที่ 3 ต้องฉีดไหม?

แม้ว่าวัคซีนซิโนแว็กซ์น่าจะป้องกันสายพันธุ์กลายพันธุ์ โดยเฉพาะชนิดรุนแรงได้ดี แต่ประสิทธิภาพนี้ จะอยู่ได้ไม่นานมาก เนื่องจากระดับภูมิคุ้มกันจะตกลงตามระยะเวลา ต้องเข้าใจกันก่อนว่าวัคซีนทุกชนิดจะต้องมีการฉีดกระตุ้นหลังจากครบ 2 เข็มแล้วอย่างแน่นอน วัคซีนที่ทำให้สร้างภูมิเริ่มต้นที่ระดับสูงหน่อย ช่วงเวลาก่อนที่จะต้องฉีดซ้ำก็อาจจะทิ้งช่วงได้ยาวกว่า มีการคำนวณว่าค่าครึ่งชีวิตของระดับภูมิคุ้มอยู่ที่นาน 108 วัน สำหรับวัคซีนซิโนแวกซ์ซึ่งให้ระดับ NT ไม่สูงมาก ถ้าต้องการให้ระดับ NT คงอยู่ในระดับเดิม ควรฉีดกระตุ้นหลังจากเข็มที่ 2 แล้ว อย่างน้อย 3-4 เดือน ซึ่งการกระตุ้นภูมิคุ้มกันจะมีผลดีในการป้องกันกลายพันธุ์ซึ่งมีระดับ NT ตั้งต้นจะต่ำกว่าสายพันธุ์ดั้งเดิมด้วย 

ในขณะนี้วัคซีนทุกชนิดกำลังมีการพัฒนารุ่นใหม่ให้สามารถป้องกันเชื้อกลายพันธุ์ได้ ก็เหมือนที่เราต้องฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ ที่ต้องอัพเดทสายพันธุ์ทุกปีเช่นกัน แต่จากการศึกษาเบื้องต้นโดยวัคซีน mRNA พบว่า ใช้วัคซีนรุ่นเดิมฉีดเป็นเข็มที่ 3 ก็สามารถกระตุ้นภูมิคุ้มกันให้ครอบคลุมไปยังเชื้อกลายพันธุ์ได้มากขึ้นได้ด้วย 

แล้วควรใช้อะไรฉีดกระตุ้นดีควรสลับหรือเปลี่ยนชนิดของวัคซีนไหม?

ในเบื้องต้นตอบได้ว่า การเปลี่ยนชนิดวัคซีนน่าจะทำให้ร่างกายเก่งขึ้นในการสร้างภูมิคุ้มกันที่นำเสนอในหลายรูปแบบ และสำหรับวัคซีนซิโนแว็กซ์จะมีการกระตุ้นภูมิคุ้มกันระบบเซลล์ไม่ค่อยดี ดังนั้นการเปลี่ยนชนิดน่าจะช่วยในเรื่องนี้ได้ด้วย แต่ว่าจะใช้วัคซีนชนิดใดมากระตุ้นดีกว่ากันยังเป็นคำถามวิจัย น่าจะได้คำตอบใน 1-2 เดือนนี้

หรือควรสลับชนิดของวัคซีนตั้งแต่เข็มที่ 2 เลยจะดีกว่าไหม?

 การสลับชนิดของวัคซีนในเข็มที่ 2 อาจจะทำให้ภูมิคุ้มกันสูงกว่าการใช้วัคซีนชนิดเดิม ซึ่งผลการศึกษาเบื้องต้นบ่งชี้ไปในทางนั้น แต่ยังต้องรอข้อมูลการศึกษาให้มากขึ้นโดยเฉพาะข้อมูลประสิทธิผล และการสลับว่าเอาวัคซีนใด วัคซีนฉีดก่อน วัคซีนใดฉีดหลัง จึงจะให้ผลการกระตุ้นภูมิที่ดีกว่ากัน เพราะผลการกระตุ้นภูมิคุ้มกันเมื่อฉีดในอันดับที่แตกต่างกันอาจไม่เหมือนกัน  รวมทั้งต้องมาดูวิธีการบริหารจัดการว่า หากมีการฉีดสลับจะสามารถทำได้โดยไม่มีข้อผิดพลาดหรือไม่ และระยะห่างของเข็มที่ 1 และ 2 ควรเป็นอย่างไรถ้าสลับชนิดกัน จำเป็นต้องรอผลการศึกษาก่อนจะมีคำแนะนำออกมาอย่างเป็นทางการ องค์การอนามัยโลกยังไม่แนะนำให้เปลี่ยนชนิดของวัคซีนในเข็มที่ 1 และ 2 จนกว่าจะมีข้อมูลการศึกษามากกว่านี้ แต่สำหรับผู้ที่มีอาการข้างเคียงรุนแรงหรือแพ้วัคซีนตัวแรก ก็สามารถเปลี่ยนชนิดของวัคซีนในเข็มที่ 2 ได้เลย 

อย่างนี้เราควรไปจองวัคซีนสำหรับเข็ม 3 เอาไว้เลยไหม?

ตอนนี้ยังมีวัคซีนมีจำกัด ควรให้ความสำกคัญกับการให้ทุกคนได้รับการฉีด 2 เข็มก่อน ซึ่งจะทำให้ทุกคนมีความปลอดภัยระดับหนึ่งก่อน แล้วค่อยมาคิดถึงเข็มกระตุ้นเข็มที่ 3 ซึ่งยังพอมีเวลา ผู้ที่ฉีดวัคซีนแอสตรา 2 เข็ม อาจจะทิ้งช่วงได้นานกว่าสักหน่อยก่อนจะต้องฉีดเข็มที่ 3 ทุกท่านที่ฉีดซิโนแว็กซ์ไปแล้ว 2 เข็ม ขอให้สบายใจว่าอย่างน้อยเรามีเกราะที่ป้องกันโรคได้แล้วชั้นหนึ่งแล้ว ค่อยมาคิดเรื่องฉีดเข็มที่ 3 กัน ซึ่งไม่จำเป็นต้องรีบมาก โดยน่าจะห่างจากเข็มที่ 2 อย่างน้อย 3-4 เดือน หลังเข็มที่สอง เราก็ยังพอมีเวลาเพื่อรอให้ผลการศึกษาต่างๆออกมาก่อน แล้วมาวางแผนกันอย่างเป็นระบบ แต่ในระหว่างนี้ ผู้รับผิดชอบต้องรีบจองวัคซีนเผื่อไว้เลย เพราะวัคซีนเป็นสิ่งที่ต้องจองนาน และควรจองให้มีหลากหลายชนิดไว้ก่อน เพื่อให้เป็นตัวเลือกในการฉีดต่อไป 

เพื่อทำให้ทุกคนปลอดภัยไปด้วยกันค่ะ