16 เม.ย.93-เพจคณะแพทย์ศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ไลฟ์สดหัวข้อ COVID -19 in pregnancy and children หรือ การดูแลผู้ป่วยตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อโควิด ซึ่งขณะนี้อยู่ในความดูแล ของทีมแพทย์ โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ สภากาชาดไทย คณะแพทย์ศาสตร์ จุฬาฯ จึงได้มาแชร์ประสบการณ์ ดังนี้   

อ.นพ.นพดล ไชยสิทธิ์ สูตินรีแพทย์ โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ สภากาชาดไทย กล่าวว่า ข้อมูลการรักษาผู้ป่วยโควิด-19 ตั้งครรภ์มีค่อนข้างจำกัด ส่วนใหญ่มาจากประเทศจีน มีการรายงานว่า การตั้งท้องไม่ได้ทำให้ตัวโรคแย่ลง เมื่อเทียบกับไวรัสกลุ่มเดียวกันอย่างโรคซาร์ส และโรคเมอร์ส  ซึ่งส่งผลทำให้เด็กในครรภ์โตช้  หรือตายขณะคลอด และตายภายหลังคลอด ตอนแรกคาดว่าโรคโควิด-19 จะมีความรุนแรงเท่ากับซาร์ส  และเมอร์ส  เพราะปกติหญิงตั้งครรภ์ระบบภูมิต้านทานและระบบการหายใจจะมีการเปลี่ยนแปลง แต่ปรากฏว่า ผู้ป่วยโควิดที่ตั้งท้อง กลับมีอัตราเด็กในครรภ์ตายน้อย  แต่จะมีปัญหาการคลอด เช่นคลอดก่อนกำหนด อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีรายงานว่า ต้องทำการคลอดก่อนกำหนด เพราะโรคโควิด

อ.นพ.นพดล กล่าวต่อว่า นอกจากนี้  จากข้อมูล ยังพบว่าหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อโควิด ทำให้เกิดการคลอดก่อนกำหนด 40% ครรภ์เป็นพิษ15% เด็กโตช้า 10%  ส่วนการทำคลอดต้องประเมินจากอาการผู้ป่วย  ปัจจุบันโรงพยาบาลจุฬาฯ มีคนไข้โควิดตั้งครรภ์  2 คน   ซึ่งขณะนี้ มีข้อมูลว่าถ้าให้ผู้ป่วยโรคโควิด ที่มีปัญหาการหายใจลำบาก นอนในท่านอนคว่ำ จะทำให้อาการดีขึ้น แต่สำหรับ คนท้องทำไม่ได้ ก็มีคำแนะนำอื่นๆ ออกมา แต่ภาพรวมสรุปว่าเด็กในครรภ์จะแย่ เมื่อแม่มีอาการแย่ลง ในต่างประเทศมีการพูดถึงการเกิดภาวะเส้นเลือดดำอุดตัน   แต่คนท้องในประเทศไทยไม่พบปัญหาดังกล่าว คนไข้โควิด เมื่ออาการรุนแรงขึ้นเรื่อยๆ จะคลอดก่อนกำหนด สูตินรีแพทย์รักษาด้วยยาสเตียรอยด์  ซึ่งการคลอดก่อนกำหนด ดูแลรักษายาก ยังไม่มีรายงานว่าใช้สเตียรอยด์สต่ำๆ มีผลต่อโควิดหรือไม่ อย่างไร   ซึ่งในพูดคุยกันระหว่าง หมอสูตินรีเวช  หมอเด็ก หมออายุรกรรม ในเรื่องการให้ยาสเตียรอยด์ และอาจปรับเปลี่ยนสูตรการให้ยาได้   ซึ่งจะพิจารณาจากประโยชน์ที่ได้รับ ปัจจุบันมีการให้ยาแมกนีเซียม แต่ถ้าผู้ป่วยท้องแล้วมีปัญหาไตร่วมด้วยก็ไม่อยากให้ เพราะมีผลกดระบบทางเดินหายใจ  

“ ที่รพ.จุฬาฯ มีเคสผู้ป่วยโควิด-19 อายุครรภ์ 27 สัปดาห์ ต้องมอนิเตอร์ตลอด  ยังไม่มีภาวะแทรกซ้อน ส่วนการตัดสินใจให้คลอดเมื่อไหร่  จะพิจารณาจากอายุครรภ์และตัวแม่ ถ้าเด็กและแม่แย่ลง ต้องพิจารณาเรื่องการคลอด บางรายคลอดเด็กแล้ว  อาจทำให้แม่ดีขึ้น เพราะการหายใจของแม่จะดีขึ้น อย่างไรก็ตาม การนำคนไข้โควิดไปคลอดยังมีความเสี่ยง  ส่งผลอาการผู้ป่วยแย่ลง ขณะที่บุคลากรทางการแพทย์ที่ทำการคลอดต้องใส่ชุดป้องกันเต็มที่ เวลาเบ่งคลอด คนไข้จะสูดหายใจลึกๆ ร้องจากออกมา  เพื่อบรรเทาอาการเจ็บปวด  จะมีน้ำลาย น้ำมูก และน้ำตา กระเด็นออกมา สิ่งเหล่านี้เป็นสารคัดหลั่งโดยตรง   “ อ.นพ.นพดล กล่าว  

 

สูตินรีแพทย์ กล่าวต่อว่า ปัจจุบันมีคำแนะนำที่น่าสนใจ ถ้าแม่อาการไม่ดี ต้องมอนิเตอร์เด็กด้วย ส่วนการระงับปวดระหว่างการคลอดให้รีบทำแต่แรก กรณีคนไข้ฉุกเฉินจะได้ไม่ต้องดมยา อีกวิธีใช้ไนตรัสออกไซด์ระงับปวด แต่ส่วนใหญ่ไม่แนะนำ เพราะเป็นระบบแก๊ส หากคลอดวิธีธรรมชาติ กรณีที่แม่ติดโควิด ต้องสวมหน้ากากป้องกันขณะคลอด จะหายใจเข้าและออกได้ไม่เต็มที่ ส่งผลให้การคลอดยาก  ข่วงหลังจากคลอดแล้ว แม่ยังต้องกักตัว รอให้อผลตรวจออกมาเป็นลบ ต้องตรวจซ้ำ 2 ครั้ง  กลับบ้านแล้วแพทย์จะดูแลเต้านมหรือแผลผ่านวิดีโอคอล  ส่วนทารกที่กลับบ้านพร้อมแม่ แพทย์จะต้องจะติดตามอาการและตรวจเชื้อซ้ำใน 24 ชั่วโมง และ 48 ชั่วโมง   หากติดเชื้อโควิด เด็กจะแสดงอาการ  ซึม มีอาการทางระบบหายใจ และแสดงผ่านผลจากการตรวจเลือด  เพื่อหาเชื้อ ในต่างประเทศ กรณีเด็กเกิดใหม่ภายในหนึ่งสัปดาห์มักติดกับคุณแม่ หลังจากนั้นอาจติดจากคนในครอบครัว ทั้งยังมีแนวทางป้องกันทารกติดเชื้อหลังคลอด เช่น ห้ามญาติเยี่ยมเลย งดให้นมแม่ การป้องกันจะเข้มข้น

     ด้าน ผศ.นพ.สันติ ปุณณะหิตานนท์ กุมารแพทย์เชี่ยวชาญด้านทารกแรกเกิด กล่าวว่า ปัจจุบันมีคำถามมากมาย เช่น แม่ติดโควิด  สามารถถ่ายทอดเชื้อสู่ลูกได้มั้ย หากทารกแรกเกิดติดเชื้อมีอาการอะไรที่สำคัญและต้องกังวล  แม้แต่กรณีที่ไม่ทราบเด็กแรกเกิดติดเชื้อหรือไม่  หรือเด็กติดเชื้อไปแล้ว ยังต้องอยู่ห้องฉุกเฉินจะมีแนวทางรักษาอย่างไร ข้อมูลการศึกษาส่วนใหญ่มาจากประเทศจีน   มีกรณีศึกษาแม่ติดเชื้อ 6 ราย เด็กแรกเกิดไม่ป่วยโควิดเลย   มีการตรวจเชื้อในน้ำคร่ำ น้ำนมแม่ก็ ไม่พบ และป้ายโพรงจมูกเด็กก็พบไม่ติดเชื้อ  อีกกรณีแม่ติดเชื้อ 3 ราย พบมีเชื้อในคอ อุจจาระ แต่ที่รกไม่พบเชื้อ เมื่อตรวจเชื้อในเด็กตั้งแต่วันแรกหลังคลอด มีผลลบ กรณีต่อมาแม่ติดเชื้อ หาเชื้อในน้ำคร่ำ รก ตรวจหลังคลอดไม่พบลูกติดโควิด  ตรวจซ้ำวันที่ 3, 7  และ 9 ก็ไม่พบ หากดูจากรายงานนี้ ก็สบายใจได้ส่วนหนึ่งว่า ลูกไม่ติด นอกจากนี้ มีกรณีแม่ติดเชื้อ คลอดลูกออกมา ตรวจหาเชื้อในลูกไม่พบเลย แต่ทารกแรกเกิดมีอาการผิดปกติ มีไข้ ระบบทางเดินหายใจ อาจไม่เกี่ยวกับโควิด     
  “ แต่ก็พบแม่ป่วยโควิดคลอดลูก ผลตรวจลูกติดเชื้อด้วย ถือเป็นรายแรกลูกในท้องติดเชื้อ เคสนี้อยู่ที่จีน แม่คลอดโดยใส่หน้ากาก N95  หลังคลอดป้ายเอาเยื่อบุในในคอเด็กออกมาตรวจพบเชื้อไวรัส ผลเป็นบวก ซึ่งเป็นกรณีแรกที่เราต้องตระหนัก ส่วนการติดเชื้อหลังคลอดรายแรกจากจีน เด็กอายุ 11 วัน มีไข้ เจอเชื้อ  อีกรายงานจากจีน มีการติดตามแม่ 33 ราย พบเด็ก 3 คน ติดเชื้อ มีไข้ อุณหภูมิไม่คงที่ เอ็กซเรย์ปอดไม่ปกติ  จากนั้นเริ่มมีรายงานตรวจหาระดับ IgM  ในเลือดทารกแรกเกิด ตรวจจากแม่โควิด 6 คน พบเด็ก 2 คน ระดับค่า IgM สูงขึ้นกว่าปกติ แสดงถึงการติดเชื้อในระหว่างครรภ์   อีกรายงานระบุว่า แม่วินิจฉัยเป็นโควิด ต่อมา 12 วันคลอด พบ IgM ในลูกสูง แต่ป้ายในคอ ผลเป็นลบ  อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจน  “ ผศ.นพ.สันติ กล่าว
 กุมารแพทย์ กล่าวว่า แม้การติดเชื้อโควิดจากแม่สู่ลูกอัตราต่ำ เพราะเจอน้อย แต่เด็กแรกเกิดสามารถติดเชื้อได้หลังคลอด  อาการอาจจะมากก็ได้ อย่างไรก็ตาม รายงานทั้งหมดที่อ้างอิง การตรวจเชื้อในน้ำนมแม่ ไม่พบ เป็นสัญญาณบอก สามารถให้นมลูกได้ คำแนะนำหลายองค์กร รวมถึง WHO ออกมา แต่มีรายละเอียดแตกต่างกัน หากเจาะจงเรื่องการให้นมแม่ ไม่สามารถบอกได้จะใช้ไกด์ไลน์ไหน แต่สุดท้ายให้ดูตามสถานการณ์และบริบทของแต่ละพื้นที่ ส่วนคำแนะนำที่เหมาะกับประเทศไทย กรณีแม่ติดเชื้อโควิด หากต้องรับเด็กในห้องผ่าตัดหรือห้องคลอด แม้แม่สวมหน้ากาก บุคลากรทางการแพทย์ต้องสวมชุด PPE และจำกัดจำนวนบุคลากรที่เข้าไปห้องผ่าตัด ส่วนใหญ่เป็นกุมารแพทย์ ขณะที่นอกห้องจะจัดทีมรอรับเด็ก ส่งต่อ และเคลื่อนย้ายมาเนิสเซอร์รี่ รวมถึงอุปกรณ์จะต้องไม่ใช้ปะปนกับเด็กแรกเกิดอื่นๆ  

“ ห้องคลอดต้องเป็นห้องควบคุมแรงดันดูแลผู้ป่วยโควิด  หมอสูตินรีแพทย์ต้องอุ้มทารกไว้ ไม่วางเด็กบนหน้าท้องของแม่ ป้องกันการสัมผัสกับเชื้อไวรัส รวมถึงเมื่อลูกคลอดออกมา ต้องแยกทันที จะ CPR ก็ทำในห้องแยก จากนั้นชำระล้างตัวเด็กให้เรียบร้อยก่อนเคลื่อนย้ายเข้าหอพักผู้ป่วย อีกแนวทางแม่กับลูกอยู่ห้องเดียวกัน โดยมีผ้าม่านกั้น ห่างกัน 6 ฟุต แต่ รพ.จุฬา ใช้แนวทางแยกแม่กับเด็ก สุดท้ายแล้วแต่บริบทแต่ละพื้นที่ แต่ละโรงพยาบาล  รวมถึงบุคคลกรต้องมีความเชี่ยวชาญ เพราะต้องจัดการด้วยความรวดเร็ว ป้องกันบุคลากรเสี่ยงติดเชื้อ กรณีเด็กไม่ป่วย WHO แนะนำการให้นมหลายแบบ ตั้งแต่ไม่ให้ดื่มนมแม่ แต่หากให้ แม่ต้องทำความสะอาดเต้านม ปั๊มนม ก่อนส่งต่อให้บุคลากรหรือญาตินำไปป้อนเด็ก  อีกวิธีให้แม่สวมหน้ากากป้องกัน ล้างมือ ทำความสะอาดเต้านมอย่างเคร่งครัดและให้นมลูกจากอก  WHO วางวิธีปฏิบัติไว้ต่างกัน เพราะในประเทศโลกที่สาม เด็กอาจไม่ตายด้วยโควิด แต่ตายด้วยโรคติดเชื้อ  “ผศ.นพ.สันติ กล่าว