ฤๅการอับปางจะเป็นเรื่องธรรมาภิบาล

บทความนี้เขียนโดยไม่มีอคติ ไม่มีการเมือง ไม่มีเจตนาจะด้อยค่าผู้ใด แต่เขียนในแง่ของหลักการ การมีระบบที่ดี มีธรรมาภิบาล เขียนในฐานะประชาชนคนหนึ่งที่รักและศรัทธาข้าราชการดีๆทุกคนที่ปฎิบัติหน้าที่อย่างมีความรู้ ความสามารถ เข้มแข็ง และซื่อสัตย์สุจริต เชื่อว่าเหตุการณ์เรือหลวงสุโขทัย​ล่มเมื่อวันที่ 18 ธันวาคมที่ผ่านมา หากมีการตรวจสอบในเชิงวิทยาศาสตร์และประจักษ์พยาน จะปรากฏเรื่องราวของวีรชนผู้กล้าจำนวนหนึ่งที่ทำหน้าที่อย่างเข้มแข็งเต็มความสามารถในความพยายามที่จะกอบกู้สถานการณ์รวมทั้งการเพื่อช่วยเหลือผู้อื่น  

เหตุการณ์เรือหลวงสุโขทัย​ล่ม​ ก่อให้เกิดการเสียชีวิตและลูกเรือสูญหาย  ทำให้สังคมพุ่งประเดินไปที่การตรวจสอบหาสาเหตุ เพื่อแก้ไขจุดบกพร่องถ้ามี โดยเฉพาะการวางระบบ มาตรการและ แนวปฏิบัติ เพื่อป้องกันการเกิดเหตุซ้ำ

โดยทั่วไป เมื่อเหตุการณ์ทำนองนี้เกิดขึ้น การตรวจสอบหาสาเหตุจะมีข้อสันนิษฐานอยู่ 4 ประการสำคัญคือ (1) ความผิดพลาดของมนุษย์ที่เกิดจากการปฎิบัติหรือการตัดสินใจ (human error: HE); (2) ความผิดพลาดทางเทคนิกหรืออุปกรณ์ (technical or mechanical error: TME); (3) ความผิดพลาดทางการบริหารจัดการ ที่เกิดจากระบบ (management failure: MF); และ (4) เหตุสุดวิสัย ซึ่ง 3 ประการแรก เกี่ยวข้องกับเรื่องธรรมาภิบาลทั้งสิ้น

เรือไทแทนนิก (Titanic)

อดนึกถึงเหตุการณ์เรืออับปางที่โด่งดังที่สุดของโลกไม่ได้ นั่นคือเรือไทแทนนิก ที่ชนภูเขาน้ำแข็งและจมลงในวันที่ 14-15 เมษายน ค.ศ. 1912 ไทแทนนิก เป็นเรือเดินสมุทรขนาดใหญ่ที่สุดในโลกในขณะนั้น ออกแบบป้องกันภัยพิบัติทางทะเลอย่างดีเลศ จนกล่าวขวัญกันว่าเป็นเรือที่ “จมไม่ได้” (unsinkable) กัปตันเรือก็มากความสามารถ คุมเรือข้ามมหาสมุทรแอตแลนติกมากว่า 40 ปี ก่อนหน้า  การตรวจสอบหาสาเหตุในอดีต เคยมีข้อสันนิษฐานมากมาย แต่ปัจจุบัน ด้วยเครื่องมือและการวิเคราะห์วิจัยทางวิทยาศาสตร์ที่ก้าวหน้าขั้นมาเป็นลำดับ ทำให้เชื่อได้ว่าสาเหตุการจมที่แท้จริงคืออะไร ในกรณีของเรือไทแทนนิก จะพิจารณาคำถามสำคัญเพียง 2 ประเด็น คือ เหตุใดน้ำจึงเข้าเรือในปริมาณมากจนทำให้เรือจมได้ภายในเวลาเพียง 3 ชั่วโมง และเหตุใดจำนวนผู้เสียชีวิตกว่า 1500 คน จึงมากเกินเหตุผลทางเทคนิค

ทั้ง 2 คำถาม เกี่ยวเนื่องกับ HE, TME, และ MF โดยเกี่ยวข้องกับเรื่องธรรมาภิบาลทั้งสิ้น และเป็นประเด็นสำหรับเรือหลวงสุโขทัยด้วย

พิจารณาจำนวนผู้เสียชีวิตก่อน เรือไทแทนนิก ออกแบบให้มีเรือชูชีพ 64 ลำ แต่ออกเดินทางจากท่าเรือที่อังกฤษโดยมีเรือชูชีพเพียง 20 ลำ ซึ่งอาจเป็นความประมาทของบริษัทเรือ หรือความผิดพลาดในการตรวจสอบส่งมอบ ยิ่งไปกว่านั้น เรือชูชีพลำแรกที่ลำเลียงผู้โดยสารออกจากเรือ มีคนนั่งอยู่เพียง 28 คนทั้งๆที่เรือชูชีพสามารถรองรับผู้โดยสารได้ลำละ 65 คน จะเป็นเพราะการตื่นตระหนกหรือการเอาใจผู้โดยสาร VIP หรืออย่างไร แต่ก็ย่อมเป็นเรื่องบริหารจัดการที่ขาดธรรมาภิบาล (MF)

คำถามต่อมาที่ว่า เหตุใดน้ำจึงทะลักเข้าไปใต้ท้องเรือในปริมาณมากจนทำให้ระบบต่างๆล่มและเรือจม เป็นคำถามที่สลับซับซ้อนกว่า ในอดีตเคยมีข้อสันนิษฐานและทฤษฎีมากมาย เรียกได้ว่าเป็นเรื่องจริงที่อิงนิยายเสริมด้วยการคาดเดา  อย่างไรก็ดี ตั้งแต่ค้นพบซากเรือในปี ค.ศ. 1985 ความกระจ่างก็ค่อยๆปรากฎขึ้นตามลำดับเมื่อใช้เครื่องมือทางวิทยาศาสตร์วิเคราะห์ข้อมูล เช่น แต่เดิมเคยสันนิษฐานและเชื่อกันว่า ภูเขาน้ำแข็งขนาดใหญ่นั้นก่อให้ความเสียหายต่อตัวเรืออย่างมากในลักษณะวิกฤตหายนะ (catastrophic) ทำให้เกิดแผลฉีกขาดเป็นแนวยาวถึง 90 เมตรทางด้านข้างของตัวเรือ เป็นที่เข้าใจว่าน้ำปริมาณมากจึงไหลเข้าไปได้ ทำให้เครื่องกำเนิดไฟฟ้าช็อตและดับลง  ระบบควมคุมเครื่องจักรและระบบสูบน้ำล่ม เครื่องยนต์และระบบไฟฟ้าทั้งหมดไม่ทำงาน ทำให้เรือจมลงในที่สุด  แต่การใช้เทคโนโลยีสำรวจวัตถุใต้น้ำด้วยโซนาร์ พบว่าตัวเรือมีการฉีกขาดแตกบางๆเพียง 6 แผลตื้นๆ ในบริเวณใกล้กัน พื้นที่ของเรือที่น้ำทะเลทะลักเข้าได้จึงมีเพียงหนึ่งตารางเมตรเท่านั้น เพราะแผ่นเหล็กของลำเรือจะเชื่อมต่อกันโดยมีผนังเหล็กกั้นเป็นพื้นที่ที่ไม่กว้าง แบ่งเป็นส่วนๆไป น้ำทะเลจะไม่สามารถไหลผ่านหรือแม้กระทั่งซึมผ่านจากจุดที่เหล็กฉีกขาดไปยังช่วงอื่นๆของลำเรือได้ เป็นการออกแบบเพื่อป้องกันภัยพิบัตินั่นเอง เพราะฉะนั้น ก็ยังคงเป็นคำถามว่า เหตุใดน้ำทะเลจึงทะลักเข้าไปได้มาก   

งานวิจัยของสถาบันมาตรฐานและเทคโนโลยีของสหรัฐอเมริกา  (National Institute of Standards and Technology:  NIST) ชี้ให้เห็นว่า สาเหตุที่น้ำทะเลทะลักเข้าไปมาก คือการหลุดหักของสลักโลหะหรือ “หมุดย้ำ” (rivets) ที่ใช้ในการเชื่อมต่อยึดแผ่นเหล็กที่ประกอบเป็นตัวเรือ งานย้ำหมุด (Riveting) คือการต่อเชื่อมโดยการเจาะรูแผ่นเหล็กให้ทะลุทั้ง 2 ชิ้น เอาหมุดย้ำสอดเข้าไปในรู แล้วย้ำปิดหัวท้ายให้แผ่นเหล็กยึดติดกัน หมุดย้ำทำจากโลหะที่สามารถยุบตัวได้ โดยไม่แตกหักเมื่อรับแรงกระแทก มีความแข็งแรงสูง เรือไทแทนนิกยังใช้แผ่นเหล็กและหมุดย้ำกั้นพื้นที่เป็นส่วนๆไม่ให้ลำเรือภายในต่อเนื่องถึงกันเพื่อลดความเสี่ยงและจำกัดบริเวณเสียหายที่อาจเกิดขึ้นอีกด้วย ไม่ว่าจะเป็นจากน้ำทะเลทะลัก ไฟไหม้ หรือเหตุอื่นๆ

จากการวิเคราะห์เศษเหล็กของเรือไทแทนนิกที่พบใต้ทะเล โดยวิธีการทางโลหะวิทยาและวิศวกรรมเครื่องกล พบว่าหัวหมุดย้ำ (rivets) มีตะกรัน (slag) หรือกากโลหะที่หลงเหลือจากการถลุงเหล็กปริมาณสูงถึง 3 เท่าของมาตรฐานปัจจุบัน ทำให้หมุดย้ำเปราะและมีความยืดเหนียวน้อยกว่าที่ควรจะเป็น และน่วมอ่อนเมื่อเจอกับอุณหภูมิเยือกแข็งของมหาสมุทรแอตแลนติก เมื่อเรือชนกับภูเขาน้ำแข็ง หมุดย้ำเหล่านี้จึงหลุดหัก ทำให้ช่วงต่างๆของเรือที่ควรจะกันน้ำ (water-tight) กลับเปิดโล่ง ไร้ผนังกั้น พูดง่ายๆว่า “น็อตหลุด” นั่นเอง

 นอกจากนี้ หลักฐานประกอบอีกชิ้นหนึ่ง คือภาพถ่ายของเรือที่สร้างในเวลาใกล้เคียงกัน ชื่อ Olympic ที่ประสบอุบัติเหตุชนกับเรืออีกลำหนึ่งในปี ค.ศ. 1911 ภาพถ่ายจากการสอบสวนแสดงให้เห็นชัดว่าหมุดย้ำได้หลุดหักออกมาลักษณะเดียวกัน ตัวเรือมีรูเล็กๆเท่ากับขนาดของหมุดย้ำในแนวยาวที่สอดหมุดย้ำไว้ หากคุณสมบัติของหมุดย้ำในเรือสองลำนี้ต่ำกว่ามาตรฐานที่ควรจะเป็นในขณะนั้น ก็เป็นเรื่องขาดธรรมาภิบาลของผู้สร้างเรือหรือการตรวจรับที่บกพร่อง (HE และ MF) แต่ถ้าหากไม่ได้ละเมิดมาตรฐานที่มีอยู่ขณะนั้น ก็จะกลายเป็นเรื่องเทคนิค (TME) และอาจถือเป็นเรื่องสุดวิสัยก็ได้

อย่างไรก็ดี นักวิทยาศาสตร์ของสถาบันมาตรฐานและเทคโนโลยีของสหรัฐอเมริกา  ก็เชื่อว่ามีความผิดพลาดของมนุษย์ที่เกิดจากการปฎิบัติหรือการตัดสินใจ (HE) ด้วย แต่ไม่ใช่เรื่องจงใจหรือเลินเล่อแต่อย่างใด นั่นคือ การที่ผู้ควบคุมเรือพยายามหันหัวเรือเพื่อหลีกเลี่ยงการชนภูเขาน้ำแข็งแต่ไม่พ้น กลับเป็นเหตุให้ความเสียหายเกิดขึ้นที่ด้านข้างของลำเรือ เหล็กฉีกขาดไม่มากแต่หมุดย้ำหลุดหักหลายพันตัว หากไม่ตัดสินใจหันลำเรือโดยชนกับภูเขาน้ำแข็งตรงๆ ก็จะเกิดความเสียหายเฉพาะด้านหน้าซึ่งเป็นเหล็กแข็งไม่มีการเชื่อมต่อ น้ำทะเลจะไม่เข้าไปใต้ท้องเรือและสามารถลอยลำรอความช่วยเหลือจากเรืออื่นได้

เชื่อได้ว่าการวิเคราะห์ที่พบว่าเหตุเกิดเพราะ “น็อตหลุด” มีส่วนสำคัญในการกำหนดมาตรฐานของหมุดย้ำที่ใช้ในปัจจุบัน

เรือหลวงสุโขทัย

บทเรียนจากการวิเคราะห์เรือไทแทนนิก มีประโยชน์ต่อการตรวจสอบสาเหตุการอับปางของเรือหลวงสุโขทัย เพราะมีประเด็นใกล้เคียงกันหลายประการ

ประการแรก คำบอกเล่าของพลทหารที่รอดชีวิตว่า​ เสื้อชูชีพสำหรับกำลังพลบนเรือมีไม่เพียงพอกับจำนวนคน ก็คล้ายกับเรือไทแทนนิกที่เรือชูชีพมีไม่พอ แต่กองทัพเรือมีหลักการ กฎระเบียบและแนวปฏิบัติที่กำหนดไว้ชัดเจนอยู่ จึงไม่น่าเชื่อว่าเสื้อชูชีพจะมีไม่พอกำลังพล  เมื่อพิจารณาข้อมูลข้อเท็จจริงว่ามีกำลังพลบนบกส่วนหนึ่งที่ถูกสั่งให้ไปปฏิบัติการบนเรือหลวงสุโขทัยโดยไม่ให้เวลาเบิกเสื้อชูชีพ ประเด็นก็จะเปลี่ยนไปจากเรื่องบริหารจัดการบนเรือ เป็นเรื่องการบริหารในระดับสูงขึ้นไป เป็นที่ตระหนักดี ว่าในระดับสากล กองทัพของทุกประเทศ เมื่อมีคำสั่ง ก็ต้องปฏิบัติตาม ด้วยเหตุผลสำคัญคือผู้บังคับบัญชาน่าจะมีวิสัยทัศน์ มีข้อมูลและการวิเคราะห์เห็นภาพรวมของการปฏิบัติการและผลประโยชน์ของประเทศ มากกว่าผู้ใต้บังคับบัญชาที่อาจมีข้อมูลจำกัดเฉพาะเรื่อง แต่น่าคิดว่า ถ้าระดับปฏิบัติมีกฎระเบียบที่ชัดเจน เช่น จำนวนเสื้อชูชีพ ต่อจำนวนผู้ปฏิบัติการบนเรือ จะต้องเป็นไปตามกฎระเบียบ จะสามารถใช้เป็นเหตุโต้แย้งไม่รับกำลังพลเพิ่ม ได้หรือไม่

ประเด็นน้ำทะเลทะลักเข้าเรือ ก็น่าสนใจเช่นเดียวกับกรณีเรือไทแทนนิก เพราะน้ำทะเลที่ไหลเข้าภายในตัวเรืออย่างรวดเร็ว เข้าระบบเครื่องไฟฟ้า ก็ย่อมทำให้ไฟฟ้าดับ เครื่องจักรหยุดทำงาน ควบคุมเรือไม่ได้  คำถามเดียวกัน คือ น้ำทะเลไหลเข้าเพราะคลื่นลมแรง กระแสใต้น้ำปั่นป่วนซัดกระหน่ำอัดกระแทก ปัจจัยทางธรรมชาติที่ผิดปกติอย่างเดียว หรือว่าตัวเรือมีความเปราะบางเนื่องจากการซ่อมบำรุงและอะไหล่ที่ไม่ได้มาตรฐาน อุปกรณ์เกิดการชำรุดเสียหายตามกาลเวลาหรือไม่ การซ่อมหรือเปลี่ยนอะไหล่กระทำตามความจำเป็นตามกำหนดหรือมีข้อจำกัดด้านงบประมาณหรือไม่ การจัดซื้อจัดจ้าง ตรวจรับงานมีปัญหาหรือไม่ เหล่านี้เป็นเรื่องทางเทคนิก (TME) และอาจเป็นความผิดพลาดด้านบุคคล (HE) ด้วย

หากผู้ปฏิบัติงานบนเรือ รายงานสภาพความไม่พร้อมของเรือเพราะปัญหาเทคนิกแล้ว เป็นไปได้หรือไม่ที่ผู้บังคับบัญชาจะเปลี่ยนคำสั่ง (เป็นปัญหา MF ที่ควรพิจารณาปรับเปลี่ยนหรือไม่) ควรหาข้อเท็จจริงหรือไม่   

กฎหมายและอนุสัญญา

อันที่จริงประเทศไทยเป็นภาคีอนุสัญญาต่าง ๆ ของ องค์กรทางทะเลระหว่างประเทศหลายฉบับ และมีกฎหมายการเดินเรือในน่านน้ำไทย พ.ศ. 2456/แก้ไข พ.ศ. 2560  ซึ่งให้อํานาจเจ้าท่ารวบรวมตรวจสอบอุบัติเหตุ ความปลอดภัยทางน้ำ และการแต่งตั้งคณะกรรมการสอบสวน หาสาเหตุและมาตรการป้องกัน แต่แม้แต่ระดับพลเรือน กฎหมายไทยก็ยังไม่เน้นกระบวนการตรวจสอบที่เป็นไปตามหลักการการสอบสวนอุบัติเหตุทางเรือของอนุสัญญาที่ประเทศไทยเป็นภาคีอยู่ เช่น อนุสัญญาระหว่างประเทศขององค์การทางทะเลระหว่างประเทศ (International Maritime Organization: IMO) ค.ศ. 1948/1991/1993  อนุสัญญาระหว่างประเทศว่าด้วยกฎข้อบังคับระหว่างประเทศเพื่อป้องกันเรือโดนกันในทะเล ค.ศ .1972 อนุสัญญาระหว่างประเทศว่าด้วยความปลอดภัยแห่งชีวิตในทะเล ค.ศ.1974 (SOLAS 1974) และอนุสัญญาสหประชาชาติว่าด้วยกฎหมายทะเล United Nations Convention on The Law of The Sea: UNCLOS 1982 เป็นต้น ซึ่งอนุสัญญา UNCLOS กําหนดให้ประเทศสมาชิกทําการสอบสวนอุบัติเหตุทางทะเล เพื่อจะนําผลการสอบสวนมาวางมาตรการป้องกันการเกิดเหตุซ้ำ  นอกจากนี้ IMO ยังจัดทําประมวลมาตรฐานและแนวทางปฏิบัติในการสอบสวนเพื่อความปลอดภัยในอุบัติเหตุหรือเหตุทางน้ำ (The Code Of The International Standards And Recommended Practices For A Safety Investigation Into A Marine Casualty Or Marine Incident หรือ Casualty Investigation Code) เพื้อให้ประเทศสมาชิกนำไปออกเป็นกฎหมายภายใน ซึ่งประเทศไทยก็ยังไม่ได้ออกกฎหมายตาม

การอนุวัติการหรือการดำเนินการให้เป็นผลตามบทบัญญัติแห่งอนุสัญญาโดยการตรากฎหมายหรือปรับแก้กฎหมายภายในประเทศให้สอดคล้องและรองรับกับพันธกรณีตามอนุสัญญา แม้จะไม่ใช้บังคับกับเรือของทางราชการทหาร แต่ก็เป็นประโยชน์ต่อปะเทศไทยในการฝึกปฏิบัติและในเชิงสัญญลักษณ์ และอาจใช้เป็นตัวอย่างแนวทางการสอบสวนในกรณีเรือของราชการทหารได้บ้าง

เป็นที่ยอมรับกันในระดับสากลว่าเหตุเกิดในกองทัพใดการสอบสวนเป็นหน้าที่ของกองทัพนั้นๆด้วยเหตุผลทางด้านความมั่นคง แต่ถ้าประเทศไทยจะสร้างความเชื่อมั่นให้คนในประเทศและต่างประเทศ การดัดแปลงกฎระเบียบและแนวปฏิบัติบางอย่างก็น่าจะกระทำได้ เช่น ให้มีผู้เชี่ยวชาญอิสระสายวิชาการร่วมอยู่ในกรรมการสอบสวนด้วย

เราอาจจะคิดว่าการนำแนวปฏิบัติสากลมาเป็นตัวอย่าง หรือการแก้กฎหมายให้สอดคล้องกับอนุสัญญาต่างๆ เป็นเรื่อง “วัวหายล้อมคอก” แต่ความจริงเราก็ยังมีวัวอีกหลายตัวที่ยังไม่หาย และจะต้องดูแลคุ้มครอง ป้องกันมิให้เหตุร้ายเกิดขึ้นอีก

ดร. สิริลักษณา คอมันตร์

กลุ่มนโยบายสาธารณะเพื่อสังคมและธรรมาภิบาล

10 มกราคม 2566

เพิ่มเพื่อน

ข่าวที่เกี่ยวข้อง

สลด! นักเรียนหญิง วัย 16 นั่งเล่นริมเขื่อนเจ้าพระยา คิดสั้นโดดแม่น้ำดับ

ร.ต.อ.ชัยณเรศ สุพร รองสารวัตรสอบสวน สภ.เมืองสมุทรปราการ รับแจ้งว่ามีเด็กนักเรียนหญิงพลัดตกลงไปในแม่น้ำเจ้าพระยาจมหายไปบริเวณริมเขื่อนหน้าศาลากลางจังหวัดสมุทรปราการ ต.ปากน้ำ อ.เมือง สมุทรปราการ

ผบ.ทร. มอบเครื่องหมายฯทำคุณประโยชน์ให้กองทัพเรือ ค้นหากำลังพล ร.ล.สุโขทัยอับปาง

พล.ร.อ.เชิงชาย ชมเชิงแพทย์ ผู้บัญชาการทหารเรือ เป็นประธานในพิธีมอบเครื่องหมายการประมงกับความมั่นคงของชาติในทะเล และประกาศนียบัตรให้เป็นกิตติมศักดิ์ ประจำปีงบประมาณ พ.ศ.2566 ให้แก่

ดีเดย์ เม.ย. เริ่มกู้เรือหลวงสุโขทัยอับปาง เร่งของบให้ทันก่อนยุบสภา

พล.ร.ท.ปกครอง มนธาตุผลิน โฆษกกองทัพเรือ เปิดเผยถึงความคืบหน้าการสอบสวนของสาเหตุการอับปางของเรือหลวงสุโขทัยครบ 2 เดือนว่า คณะกรรมการสอบข้อเท็จจริงยังอยู่ระหว่างดำเนินการ หลังจากสอบปากคำผู้ที่อยู่ในเหตุการณ์ทั้ง 289 ปาก

ฝ่ายค้าน ตอกย้ำ 8ปี 'ประยุทธ์' เศรษฐกิจเหลื่อมล้ำ ปล่อยอาชญากรต่างชาติแผลงฤทธิ์ รุ่งเรือง ในยุคนี้

ฝ่ายค้านปิดฉากอภิปราย จวก 8 ปี 'ประยุทธ์' เศรษฐกิจเหลื่อมล้ำ ปล่อยอาชญากรต่างชาติแผลงฤทธิ์ ทำลายความมั่นคงเสียเอง ทุนสีเทารุ่งเรืองแผลงฤทธิ์ในยุคนี้ ไม่คุมคนเลว แสดงว่าเลวด้วย ถามกลับ นายกฯ เลือกช่วยชีวิตคนไทย หรือเลือกอุ้มเครือข่าย-หลาน ชี้ เหตุเศร้าเรือหลวงล่ม กราดยิงโคราช ต้นเหตุทุจริต ซัด รถไฟฟ้าสายสีส้ม หวังงาบส่วนต่าง6หมื่นล้าน ตุนเสบียง ปลุกชาวบ้านทวงสัญญา ค่าแรง 400 มารดาประชารัฐ

หัวใจพ่อแม่สลาย! หนูน้อยวัย 2 ขวบ จมน้ำร่องสวนส้มโอดับ

สุดยื้อชีวิต หนูน้อยวัย 2 ขวบ จมน้ำร่องสวนส้มโอ เจ้าหน้าที่เร่งช่วยสุดกำลัง สุดท้ายสู้ไม่ไหวยื้อชีวิตได้ไม่ได้ นับเป็นรายที่ 2 เสียชีวิตจากจมน้ำในพื้นที่