ประสานเสียง รวบ '3 กองทุนสุขภาพ' เป็นหนึ่งเดียว

เวทีประชุมวิชาการระดับชาติด้านหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ประจำปี 2568 ระหว่างวันที่  11-13 ธันวาคม ที่ผ่านมา  โดยมีเป้าหมายสำคัญ คือ เพื่อระดมความคิดและกำหนดทิศทางการเงินการคลังด้านสุขภาพ (health financing) ของประเทศไทย ภายใต้แนวคิดหลัก “SAFE Financing” ซึ่งเป็นวาระสำคัญในการกำหนดทิศทางด้านการเงินการคลังในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าให้มีความมั่นคง การเงินการคลังเพื่อระบบสุขภาพไทย   ซึ่งได้เชิญนักวิชาการหลากหลายสาขา ไม่ได้มีเฉพาะการแพทย์ มาร่วมแสดงความคิดเห็น  

มุมมองที่น่าสนใจ นั้นก็คือ ดร.ศุภวุฒิ สายเชื้อ ประธานสภาพัฒนาการเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ (สภาพัฒน์ กล่าวว่า  ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของประเทศไทยประสบความสำเร็จอย่างสูงมาก เป็นที่รู้จักในต่างประเทศ โดยล่าสุดนิตยสาร The Economist ได้เขียนเรื่อง Why is Thai healthcare so good ? โดยระบุว่าแนวทางและวิธีการของประเทศไทยน่าจะเป็นแบบอย่างให้ประเทศอื่นในภูมิภาคด้วย

สำหรับสาเหตุที่ The Economist ชื่นชมประเทศไทย เพราะเขาอ้างอิงตัวเลขว่าประเทศไทยสามารถทำให้คน 99.5% เข้าถึงระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าได้ ทั้งที่มีรายได้ประชากรต่อหัวเพียง 7,000 เหรียญ ซึ่งคิดเป็นเพียง 1 ใน 11 ของรายได้คนอเมริกัน ทว่าคนอเมริกันกลับเข้าถึงระบบประกันสุขภาพได้ไม่ดีเท่าคนไทย นอกจากนี้ ประเทศไทยยังใช้งบประมาณในการทำระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ารวมกันแล้วคิดเป็นเพียง 6% ของผลิตภัณฑ์มวลรวมในประเทศ (จีดีพี) แม้ในช่วงที่โควิด-19 ระบาดรุนแรง ขณะที่ประเทศที่พัฒนาแล้วใช้งบประมาณถึง 11-17% ของจีดีพี  

“ความสำเร็จตรงนี้เป็นสิ่งที่เราควรจะภูมิใจในระดับหนึ่ง แต่ปัจจุบันเราเริ่มมีปัญหาที่ทำให้ระบบของเราต้องมีการเปลี่ยนแปลง หนึ่งในนั้นคือปัญหาสังคมสูงวัยและคนในวัยทำงานมีน้อยลง การใช้เงินภาษีของประชาชนมาช่วยดูแลสุขภาพเป็นหลักจะทำได้อยากขึ้น” ดร.ศุภวุฒิ กล่าว

ดร.ศุภวุฒิ กล่าวว่า ในอดีต สาเหตุที่เราต้องใช้ภาษีเป็นหลักในการดูแลสุขภาพประชาชน เพราะเราทราบว่าประชาชนมีความสามารถในการใช้จ่ายเพื่อดูแลสุขภาพได้ต่ำ โดยก่อนที่จะมีระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ประชากรที่ต้องใช้เงินเป็นสัดส่วนสูงถึง 10% ของการบริโภคทั้งหมดเพื่อดูแลสุขภาพ เดิมมีถึง 6% แต่หลังจากระบบหลักประกันสุขภาพฯ ใช้มาได้ราว 10 ปี พบว่าตัวเลขเหลือเพียง 2% ขณะที่ประชากรที่ต้องใช้เงินสูงถึง 25% เดิมมีถึง 1.8% เหลือเพียง 0.4% และประชากรที่เข้าสู่ภาวะยากจนจากการดูแลสุขภาพ เดิมมี 2.2% ลดเหลือเพียง 0.3%

อย่างไรก็ตาม ปัจจุบันเมื่อเรามีปัญหาสัดส่วนประชากรสูงวัยเพิ่มขึ้น โดยตัวเลขสภาพัฒน์แสดงให้เห็นว่าผู้สูงอายุจะเพิ่มขึ้นสูงมาก จาก 14 ล้านคน จะเพิ่มเป็น 20 ล้านคน ในอีก 15 ปีข้างหน้า ขณะที่คนวัยทำงานลดลงจะลดลงถึง 5 ล้านคน ในช่วงเวลาเดียวกัน คือปี ค.ศ.2025-2040 ตัวเลขนี้สะท้อนว่าประเทศไทยจะมีฐานเก็บภาษีได้น้อยลง แต่ต้องนำไปดูแลสุขภาพผู้สูงอายุที่ต้องการใช้บริการเพิ่มขึ้น

ประธานสภาพัฒน์ฯ กล่าวว่า  แนวทางการแก้ปัญหาคือ เราจะต้องทำให้ผู้สูงอายุทำงานต่อไปได้ โดยเฉพาะในช่วงอายุ 60-64 ปี ที่มีจำนวนอยู่ราว 4.8 ล้านคนนั้น ปัจจุบันคนกลุ่มนี้อยู่ในตลาดแรงงานประมาณ 60% เราต้องทำให้สัดส่วนการอยู่ในตลาดแรงงานเพิ่มขึ้น และต้องทำให้มีรายได้สูงขึ้นด้วย เพราะทุกวันนี้ผู้สูงอายุกลุ่มนี้อยู่ในภาคการเกษตรซึ่งมีรายได้ต่ำ โจทย์คือต้องทำให้เขาไปอยู่ในภาคบริการและอุตสาหกรรมที่จะมีรายได้สูงขึ้น

“นอกจากการทำให้ผู้สูงอายุกลุ่มนี้มีงานทำและมีรายได้สูงแล้ว เราต้องทำให้คนกลุ่มนี้มีสุขภาพดีเพื่อให้สามารถทำงานได้ด้วย โดยจากตัวเลขพบว่าอายุเฉลี่ยของคนไทยที่ยังมีสุขภาพดีอยู่ อยู่ที่ 66-67 ปี ซึ่งเป็นสิ่งที่ดี และเรายังสามารถให้ดีกว่านี้ได้อีก” ดร.ศุภวุฒิ กล่าว

จากการวิเคราะห์ของธนาคารโลก (World bank) พบว่าการทำให้คนสุขภาพดีด้วยการดูแลไม่ให้เป็นโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (NCDs) เริ่มแผ่วลงตั้งแต่ปี ค.ศ. 2013 เป็นต้นมา โดยโรคที่พบมากคือหลอดเลือดสมอง หลอดเลือดหัวใจ มะเร็ง และไต ซึ่งทั้งหมดนี้จะต้องควบคุมความดันโลหิตสูงและเบาหวาน ซึ่งหากทำได้ดีจะทำให้สัดส่วนผู้สูงอายุสุขภาพดีเพิ่มมากขึ้น และทำงานได้ และมีรายได้มากขึ้น

ดร.ศุภวุฒิ กล่าวอีกว่า แต่จากโครงสร้างระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า สาระสำคัญของประเด็นนี้คือรัฐบาลเป็นผู้ออกเงินค่าใช้จ่ายเกือบทั้งหมดเป็นเงินมาจากภาษี และไม่ได้มีเงินสมทบจากประชาชนเข้ามา ซึ่งหากพิจารณาจากสถานการณ์ปัจจุบันพบว่า จะต้องปรับเปลี่ยนระบบ จากเดิมที่มีแนวคิดอยากให้มีการประกันสุขภาพถ้วนหน้ าโดยที่ประชาชนไม่ต้องจ่ายเงิน มาเป็นระบบที่ผสมผสานกัน

สำหรับการผสมผสานกันนั้นมีด้วยกัน 2 มิติ โดยมิติแรก ปัจจุบันระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามี 4 ระบบ ได้แก่ 1. ประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง) 2. ระบบสวัสดิการข้าราชการ 3. ระบบประกันสังคม 4. ประกันเอกชน โดยทั้งหมดนี้ควรจะต้องมารวมกันเป็นระบบเดียว บนหลักการที่ประชาชนคนไทยต้องมีความเท่าเทียมกันในการเข้าถึง

“ในความเห็นของผม จะต้องมีการบังคับให้ประชาชนต้องนำเงินเดือนเข้ามาอยู่ในกองทุนเพื่อประกันสุขภาพ และกองทุนนี้ทั้งรัฐบาลและนายจ้างต้องสมทบเข้ามา คล้ายกับประกันสังคม ซึ่งจะทำให้เรามีเงินก้อน โดยเงินก้อนนี้ก็จะให้ประชาชนไปซื้อประกันสุขภาพให้ตัวเองได้ และเมื่ออายุถึง 65-70 ปี ก็จะต้องมีเงินที่จ่ายคืนให้กับประชาชนไปใช้สำหรับประกันสุขภาพตัวเองต่อไปด้วย นอกจากนี้จะต้องมีอีกกองทุนหนึ่งที่รัฐบาลต้องตั้งขึ้นเอง เพื่อใช้ดูแลกรณีพิเศษที่มีค่าใช้จ่ายสูงผิดปกติ หรือกรณีการดูแลประชาชนยากไร้จริงๆ” ดร.ศุภวุฒิ กล่าว

ดร.ศุภวุฒิ กล่าวว่า ที่สุดแล้ว สิ่งที่จะทำได้ดีที่สุดคือการให้มีการดูแลสุขภาพเพื่อป้องกันไม่ให้เป็นโรค ไม่ใช่รักษาทุกโรค ดังนั้นการตรวจร่างกายประจำ การมีพฤติกรรมที่ดี ควรต้องใช้ทรัพยกรภาครัฐเข้ามาขับเคลื่อนเรื่องนี้ รวมถึงต้องใช้เทคโนโลยีมาสนับสนุนการติดตามสุขภาพของประชาชน เพราะ 80% ของการเกิดโรคเป็นผลมาจากพฤติกรรม อีกเพียง 20% เท่านั้นที่มาจากยีน หรือเหตุการณ์พิเศษที่ทำให้ป่วย

 นพ.ศุภกิจ ศิริลักษณ์  ผู้อำนวยการสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) ในฐานะประธานอนุกรรมการวิชาการประชุมวิชาการระดับชาติด้านหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ประจำปี 2528 กล่าวว่า  ด้วยหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของประเทศไทยกำลังเผชิญสถานการณ์ค่าใช้จ่ายที่เติบโตเร็วกว่าเศรษฐกิจ ทั้งการเพิ่มขึ้นของการใช้บริการ ภาระโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง สังคมสูงวัย การใช้เทคโนโลยีทางการแพทย์เกินความจำเป็น เป็นต้น ภายใต้กรอบวินัยการคลังที่เข้มงวด ทั้งการจำกัดการขาดดุลงบประมาณและเพดานหนี้สาธารณะ รวมถึงการเพิ่มขึ้นของงบประมาณรายจ่ายที่มีอย่างจำกัดที่ส่งผลกระทบต่อกองทุนสุขภาพภาครัฐ  จากสถานการณ์ที่ปรากฏนี้ เพื่อความยั่งยืนของหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าจำเป็นต้องอาศัยกลไกการเงินการคลังที่มั่นคง โปร่งใส และมีธรรมาภิบาล ควบคู่กับการลงทุนในระบบบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิ การสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค การจัดการปัจจัยกำหนดสุขภาพด้านสังคมและการค้า รวมถึงการป้องกันโรคไม่ติดต่อเรื้อรังตั้งแต่ระยะต้น และการขับเคลื่อนบริการสุขภาพโดยชุมชนเป็นฐาน เพื่อช่วยลดค่าใช้จ่ายที่สามารถหลีกเลี่ยงได้ และเสริมความเข้มแข็งให้ระบบสุขภาพสามารถรับมือกับความท้าทายในอนาคตได้อย่างยั่งยืน

 ดร.ณัฐนันท์ วิจิตรอักษร นักวิจัยฝ่ายวิเคราะห์ตลาดแรงงาน สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (TDRI) แสดงความกังวลต่ออัตราการเติบโตทางเศรษฐกิจเฉลี่ยของไทยที่เพิ่มขึ้นเพียง 4.5% ต่อปี ระหว่างปี 2544–2565 ขณะที่ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพเพิ่มขึ้น 8.9% ต่อปี  นั่นหมายความว่าประชาชนมีรายได้เพิ่มขึ้นน้อย ฐานภาษีแคบลง และงบประมาณที่จะนำมาใช้จ่ายด้านสุขภาพมีแนวโน้มลดลง ส่งผลกระทบต่อระบบสุขภาพโดยรวม โดยเฉพาะเมื่อไทยเข้าสู่สังคมสูงวัย ที่มีค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพสูงขึ้น

ดร.ณัฐนันท์ ย้ำว่า จำเป็นต้องบริหารจัดการระบบการเงินการคลังด้านสุขภาพอย่างรอบคอบ โดยหนึ่งในแนวทางคือการพิจารณา “ประสาน 3 กองทุน” เพราะตลาดในปัจจุบันบีบให้แต่ละกองทุนต้องเดินเข้าหากัน โดยเสนอให้โยกสิทธิประโยชน์ด้านสุขภาพของกองทุนประกันสังคมไปยังบัตรทอง แต่ต้องทำอย่างระมัดระวังและมีระบบกำกับ เพราะจะทำให้ สปสช. กลายเป็นผู้ซื้อบริการรายใหญ่ยิ่งขึ้น  นอกจากนี้ ควรมีมาตรการดูแลงบประมาณด้านยา ซึ่งถือเป็นสัดส่วนงบที่สูงในระบบสุขภาพไทย ควรส่งเสริมโรงพยาบาลรัฐที่มีประสิทธิภาพ ขณะที่โรงพยาบาลที่มีข้อจำกัดด้านพื้นที่และบริบท รัฐควรให้การสนับสนุนเพิ่มเติม

ด้าน ดร.จอน ไซรัส (Jon Cylus) ผู้อำนวยการ London Hubs of the European Observatory on Health Systems and Policies แสดงความกังวลต่อความยั่งยืนของกองทุนประกันสังคมไทย ซึ่งมีแนวโน้มได้รับเงินสมทบน้อยลงในอนาคต เนื่องจากจำนวนประชากรวัยแรงงานลดลงเมื่อไทยเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุ  ทั้งนี้ จากบทเรียนจากยุโรป ซึ่งมีกองทุนประกันสุขภาพภาคบังคบที่พึ่งพาเงินสมทบจากแรงงานตามระดับรายได้ โดยหลายประเทศเริ่มยกเลิกเพดานเงินสมทบ เพื่อเพิ่มงบประมาณเข้าสู่ระบบสุขภาพ เช่น สาธารณรัฐเช็กและฮังการี อีกทั้งยังหันไปพึ่งพางบประมาณจากภาษีมากขึ้น เช่นในสโลวีเนีย ที่รัฐบาลจัดสรรงบด้านสุขภาพเพิ่มขึ้นหลังวิกฤตโควิด-19

ดร.ไซรัส กล่าวว่า การรวมกองทุนประกันสุขภาพเป็น “สิ่งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้” เพราะระบบประกันสุขภาพภาคบังคับมีแนวโน้มหันไปพึ่งงบประมาณจากภาษีมากขึ้น และเผชิญแรงกดดันให้ปรับสิทธิประโยชน์ให้เท่าเทียมกันในทุกกองทุน    แม้การรวมกองทุนในไทยอาจไม่สามารถทำได้ในระยะสั้น หรือแม้แต่ระยะยาว แต่ไทยสามารถใช้ ระบบปรับความเสี่ยง เพื่อจัดสรรงบประมาณระหว่างกองทุน โดยพิจารณาจากลักษณะประชากรในแต่ละกองทุน

ด้าน ฮิโรเสะ (Kenichi Hirose) ผู้เชี่ยวชาญอาวุโสด้านการคุ้มครองทางสังคม องค์การแรงงานระหว่างประเทศ (ILO) ระบุว่า ไทยต้องเร่งแก้ปัญหาความไม่เท่าเทียมของสิทธิประโยชน์ 3 กองทุน ซึ่งส่งผลต่อความเป็นธรรมและประสิทธิภาพในการบริหารจัดการทรัพยากร โดยเฉพาะในสังคมผู้สูงอายุที่มีภาระค่าใช้จ่ายสูง ไม่เฉพาะค่ารักษาพยาบาล แต่รวมถึงบริการดูแลผู้สูงวัย เช่น การดูแลความสะอาดและการเคลื่อนไหวในชีวิตประจำวัน