มหากาพย์เรื่อง 'ล้างไตฟรี' ในระบบบัตรทอง

นโยบายให้ฟอกเลือดทางช่องท้องก่อน (Peritoneal Dialysis First) หรือ (PD First) มีผู้เห็นต่างมาตั้งแต่ต้น ทั้งฝั่งผู้ป่วยและผู้ให้บริการ โดยผู้ป่วยและ “ผู้นำ” ในภาคประชาชนบางคน เชื่อใน “สิทธิในการเลือก” หรือ “การเลือกอย่างเสรี” (Free choice) โดยหลักการเคารพสิทธิผู้ป่วย และ “เชื่อโดยสุจริต” ว่า ผู้ป่วยสามารถ “เลือกได้อย่างฉลาด” และ “เลือกได้อย่างถูกต้อง” จึงไม่เห็นด้วยที่กำหนดให้ผู้ป่วยที่เลือกฟอกเลือดในโรงพยาบาลจะต้อง “ร่วมจ่าย 500 บาท” จากอัตรา 1,500 บาท และต้องการให้ไม่มีการร่วมจ่าย ไม่ว่าผู้ป่วยจะเลือกไปฟอกที่โรงพยาบาลหรือฟอกทางช่องท้องที่บ้าน ทางฝั่งผู้ให้บริการจำนวนหนึ่ง ต้องการให้ผู้ป่วยเลือกไปฟอกเลือดในโรงพยาบาล เพราะย่อมสามารถ “ทำกำไร” จากการให้บริการได้ โดยแพทย์จำนวนหนึ่งก็ต้องการเช่นนั้น โดยเฉพาะในโรงพยาบาลเอกชน เพราะสามารถได้ประโยชน์จาก “ค่าธรรมเนียมแพทย์” (Doctor Fee) ครั้งละ 200 – 300 บาท แม้อัตราที่ สปสช. กำหนด 1,500 บาท จะค่อนข้างต่ำ เมื่อเทียบกับสิทธิในสวัสดิการข้าราชการและประกันสังคม ข้อกำหนดของ สปสช. ที่มิให้เรียกเก็บเพิ่มจากผู้ป่วยก็สามารถ หาวิธีเรียกเก็บเพิ่มได้

แต่ด้วยเหตุผลของนโยบายให้ฟอกเลือดทางช่องท้องที่บ้านมีน้ำหนักมากกว่า เพราะผู้ป่วยไม่ต้องแบก รับภาระค่าเดินทางและการเสียเวลา รวมทั้งระบบบัตรทองสามารถต่อรองราคาค่าน้ำยาฟอกเลือดลงได้มาก
ทำให้ภาระด้านงบประมาณของระบบบัตรทองต่ำกว่าอย่างชัดเจน ที่สำคัญยังสามารถป้องกัน “จริยวิบัติ” (Moral hazard) ได้ดีด้วย นโยบายให้ฟอกเลือดทางช่องท้องที่บ้านก่อน จึงดำรงอยู่มาได้ราว 15 ปี โดยยังสามารถควบคุมราคาฟอกเลือดในโรงพยาบาลที่ 1,500 บาทมาได้ต่อเนื่องจนถึงปัจจุบัน และที่สำคัญยังมีการพัฒนาเทคโนโลยีการฟอกเลือดที่บ้านด้วยเครื่องอัตโนมัติ (Automate Peritoneal Dialysis) สามารถฟอกเองเพียงวันละครั้งในเวลากลางคืน ค่าใช้จ่ายก็ไม่แพงกว่าระบบเดิมด้วย เหตุผลที่จะให้เลิกนโยบายให้ฟอกเลือดทางช่องท้องที่บ้านก่อนจึงไม่มี

แต่ดังคำกล่าวที่ว่า “การเมืองคือการทำสิ่งที่เป็นไปไม่ได้ให้เป็นไปได้” (Politics is making things impossible possible) ในที่สุดคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติก็มีมติให้ยกเลิกนโยบายให้ล้างไตทางช่องท้องก่อน ในการประชุมเมื่อต้นเดือนกุมภาพันธ์ 2565 โดยการตัดสินใจครั้งนั้นใช้เวลาสั้นๆ
ในตอนท้ายๆ ของการประชุมพิจารณาอย่างค่อนข้างรวบรัด

การตัดสินใจครั้งนั้น กรรมการส่วนใหญ่คงทำไปโดย “รู้เท่าไม่ถึงการณ์” บางคนอาจตัดสินใจไปโดยสุจริต ด้วยความเคารพในสิทธิการเลือกอย่างเสรีของผู้ป่วย แต่บางคนอาจมีระเบียบวาระซ่อนเร้น (Hidden agenda) แต่สิ่งที่เกิดขึ้นตามมา พิสูจน์ว่าเป็นการตัดสินใจที่ผิดพลาดอย่างมหันต์ เป็นตราบาปร้ายแรง เพราะทำให้คน “ตาย” ไปโดยไม่สมควร ราว 5,500 คน และงบประมาณค่าใช้จ่ายเพิ่มขึ้นโดยไม่สมควรราว 4 พันล้านบาท และเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ จนอาจพุ่งสูงถึง 20 – 30% ของงบประมาณบัตรทองทั้งหมด มีเงินไหลเข้าสถานบริการที่ตั้งขึ้นเพื่อการนี้บางแห่งจนมีการนำเข้าตลาดหุ้น เป็น “จริยวิบัติ” (Moral hazard) อันเกิดจากการไม่เคารพในมาตรฐานและจริยธรรมวิชาชีพอย่างร้ายแรง คล้ายคลึงกับกรณีที่มีการยกเลิก “ปราการ” ด้านการเงินของประเทศไทย โดยการประกาศนโยบายเสรีทางการเงิน (Bangkok International Banking Facilities) หรือ บีไอบีเอฟ (BIBF) ในปี พ.ศ. 2536 ซึ่งเป็นมูลเหตุสำคัญที่ทำให้เกิดวิกฤต “ต้มยำกุ้ง” เมื่อปี พ.ศ.2540

ผู้ป่วยจำนวนมาก ถูกชักจูงเข้าฟอกเลือดในโรงพยาบาลหรือคลินิกที่ตั้งขึ้นเพื่อให้บริการเป็นการเฉพาะ เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว จาก 22,100 ราย ในปี 2564 เป็น 40,225, 52,395, 63,601 และ 70,954 ราย

ในปี 2565 – 2568 ตามลำดับ (ดังภาพ)

ผู้ป่วยเหล่านี้จำนวนมาก ถูกนำเข้าฟอกเลือดในโรงพยาบาลโดยไม่เป็นไปตามมาตรฐานวิชาชีพ โดยการเตรียมการทางการแพทย์ไม่ดีพอ บางคนควรรักษาแบบประคับประคองไม่ควรนำไปฟอกเลือดก็นำไปฟอก การฟอกเลือดบางรายฟอกไม่ครบ 4 ชั่วโมง  เพื่อ “เพิ่มรอบ” การให้บริการ อุปกรณ์เครื่องกรองที่ใช้ซ้ำก็ใช้ซ้ำมากเกินกำหนด โดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญที่มีหน้าที่ดูแลก็มีจำนวนมากที่เพียงแต่ “แขวนป้าย” โดยได้รับค่าธรรมเนียมไป “ตามอัตราที่กำหนด” พยาบาลที่ดูแลจำนวนไม่น้อยก็ไม่ผ่านการฝึกอบรม ทำให้เกิดการเสียชีวิตไปโดยไม่สมควรราว 5,500 คน โดยสภาวิชาชีพและหน่วยงานที่มีหน้าที่ควบคุมตามกฎหมาย ไม่ปรากฏว่ามีการสอบสวนลงโทษตามที่ควร

“จริยวิบัติ” ที่เกิดขึ้น มีการรายงานต่อคณะกรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐานบริการสาธารณสุขของระบบบัตรทองเป็นระยะๆ ในที่สุดคณะกรรมการฯ ก็มีมติให้ต้องใช้ “ยาแรง” คือให้นำนโยบบาย
“ฟอกเลือดทางช่องท้องที่บ้าน” กลับมา และคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ก็ได้มีการประชุมพิจารณาและมีมติให้นำนโยบายดังกล่าวกลับคืนมาในการประชุม เมื่อ 4 พฤศจิกายน 2567 โดยมีมาตรการต่างๆ เพื่อแก้ไขป้องกันมิให้เกิด “จริยวิบัติ” โดยมีการเตรียมการและเริ่มดำเนินการเมื่อเดือนเมษายน 2568 และผลการแก้ไขเริ่มปรากฏแล้ว โดยจำนวนผู้ฟอกเลือดรายใหม่ในโรงพยาบาลก็ลดลงฉับพลัน จาก 2,322 ราย ในเดือนมีนาคม  2568 เหลือ 892 ราย ในเดือนเมษายน 2568 และผู้ฟอกเลือดทางช่องท้อง ขยับขึ้นจาก 307 ราย เป็น 600 ราย ในช่วงเดียวกัน (ดังตาราง)

จะเห็นว่า อัตราการฟอกเลือดในโรงพยาบาลลดลงอย่างมีนัยสำคัญ เพราะมีมาตรการให้มีการให้ข้อมูลอย่างรอบด้านแก่ผู้ป่วยและญาติ และมีการเตรียมร่างกายผู้ป่วยตามมาตรฐานวิชาชีพ รวมทั้งการฟอกต้องถูกต้องตามมาตรฐาน สถานการณ์ควรจะดีขึ้นเป็นระยะๆ ทั้งด้านผู้ป่วย และภาระงบประมาณ

การที่รัฐบาลใหม่ มีนโยบาย “30 บาท รักษาทุกที่ ฟอกไตฟรีทุกแห่ง” คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้มีการประชุมพิจารณาเมื่อวันที่ 6 ตุลาคม พ.ศ.2568 และมีมติให้ “ดำเนินการตามนโยบาย… โดยเร็ว โดยไม่กระทบต่อความยั่งยืนทางการเงินของระบบหลักประกันสุขภาพ และสร้างความมั่นใจเรื่องคุณภาพบริการ โดยไม่เกิดผลกระทบด้านลบต่อสุขภาพผู้รับบริการ” นั่นคือ การดำเนินการตามแนวทางแก้ไขปัญหา “จริยวิบัติ” ที่เกิดขึ้นต่อไป และต้อง “ฟรี” ตามนโยบายของรัฐบาล โดยไม่ให้มีการเรียกเก็บเงินเพิ่มเติมจากผู้รับบริการ หากมีการเรียกเก็บให้ดำเนินการตามกฎหมายทันที และให้เร่งขยายบริการปลูกถ่ายไต ซึ่งเป็นวิธีการรักษาที่สามารถเพิ่มคุณภาพชีวิตผู้ป่วยได้ดีกว่า ให้มีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น

เชื่อว่า สถานการณ์คงจะคลี่คลายไปในทางที่ดีขึ้นเรื่อยๆ ด้วยสติและปัญญาของทุกฝ่ายที่จะช่วยกันแก้ไขปัญหาแทนที่จะเพิ่มปัญหา ถ้าไม่มีการดึงดันที่จะปกป้องพฤติการณ์ที่ทำให้เกิด “จริยวิบัติ” อย่างที่ผ่านมา

บทความ คอลัมน์ พิจารณ์นโยบายสาธารณะ กลุ่มนโยบายสาธารณะเพื่อสังคมและธรรมาภิบาล

นายแพทย์ วิชัย โชควิวัฒน์
กลุ่มนโยบายสาธารณะเพื่อสังคมและธรรมาภิบาล