25 ต.ค. 2567 – ศ.นพ.ธีระวัฒน์ เหมะจุฑา ศาสตราจารย์เชี่ยวชาญทางอายุรกรรมและสมอง และที่ปรึกษาวิทยาลัยการแพทย์ตะวันออก มหาวิทยาลัยรังสิต โพสต์ข้อความผ่านเฟซบุ๊กว่า เส้นเลือดแตกในสมอง ทำไมถึงเจอเยอะขึ้น และทำไมรุนแรงขึ้นดังที่เห็นในปัจจุบัน?
เป็นปัญหาที่ต้องตอบให้ได้และอาจจะโทษความดันโลหิตสูงที่ไม่ได้ควบคุมอย่างเดียวไม่ได้แล้ว เหมือนกับหัวใจหยุดกระทันหัน เต็มไปหมดและอื่นๆ
เส้นเลือดแตกในสมอง โดยที่ขณะนี้เป็นการพยายามช่วยชีวิตและรักษาเนื้อสมองไว้หวังว่าจะฟื้นกลับคืนดีได้เร็วที่สุด
กลไกและทางแก้ไข ที่อาจจะเริ่มใช้ได้ในอนาคต
เส้นเลือดแตกในสมองรวดเร็วรุนแรงและขนาดของก้อนเลือดอาจโตขึ้นได้อีก และสมองรอบข้างบวม นอกจากความเสียหายจากการที่ก้อนเลือดกดสมองรอบข้างแล้ว ยังมีกลไกอย่างอื่น ที่ในปัจจุบัน มีการพยายามแก้ไขไม่ให้เนื้อสมองรอบข้างเสียหาย รวมทั้งกลับมาคืนดีได้เร็ว
กลยุทธ์ที่หนึ่ง เมื่อมีเลือดออกมากองในเนื้อสมองแล้ว เม็ดเลือดแดงจะสลายตัวและปล่อยเศษซาก ออก มา ซึ่งรวมถึงธาตุเหล็ก ferrous หรือ ferric ทำให้เกิดพิษและกระตุ้นการสร้างสาร อนุมูลอิสระ รวมกระทั่งกระบวนการเซลล์ตายผ่านทางธาตุเหล็กที่เรียกว่า ferroptosis มีความพยายามในการให้ยาจับเหล็กในคนป่วยภายใน 24 ชั่วโมงหลังจากเส้นเลือดแตกและเป็นการวิจัยในระยะที่สองซึ่งยืนยันว่าไม่มีอันตราย แต่อย่างไรก็ตาม ผลในระยะ 90 วันยังไม่เห็นว่ามีอาการดีขึ้นชัดเจน แต่มีรายงานพบว่าเมื่อทำการประเมินที่หกเดือนดีขึ้นได้
การค้นพบว่า hemeoxygenase-1 เป็นตัวกระตุ้นให้มีการปล่อย ferrous ออก มาทำให้มีการศึกษายับยั้งกระบวนการนี้และดูได้ผลในการศึกษาในระดับห้องทดลอง (preclinical)
กลยุทธ์ที่สอง คือ การเร่งการดูดซึมเลือดที่ออก แม้ว่าจะทำการผ่าตัดไปแล้วก็ตาม การเร่งกระบวนการเก็บกินเม็ดเลือดแดงและเศษซากโดย เซลล์ Microglia/macrophages เพื่อลดพิษจากการที่เลือดแหลกสลาย ทั้งนี้โดยกระตุ้น peroxisome proliferator-activatedreceptor (PPAR)-gamma หรือ NRF2-related signaling ซึ่งไปควบคุม scavenger receptor genes อีกต่อ การใช้ยา Bexarotene, ที่เป็น retinoid X receptor agonist และกระตุ้น PPAR-g ร่วมกับ vitamin D พบว่าได้ผลดีในการทดลองในสัตว์ สำหรับยาเบาหวาน pioglitazone ซึ่งออกฤทธิ์ผ่านกระบวนการเดียวกันไม่พบว่าช่วยลดอัตราการตายสมองบวมหรือทำให้ฟื้นตัวเร็วขึ้นในการศึกษาผู้ป่วย 84 ราย นอกจากนั้นยังมีการศึกษาที่เรียกว่า ischemic conditioning
จากการใช้ที่วัดความดัน บีบ-คลายที่แขนหรือขา พบว่าช่วยให้ก้อนเลือดเล็กลงได้เร็วขึ้น รวมทั้งสมองบวมในสัตว์ทดลองทั้งนี้ โดยผ่านทาง AMPK-dependent immune regulation
สำหรับในมนุษย์อยู่ในระยะการศึกษาที่หนึ่ง จำนวน 40 ราย โดยใช้วิธีนี้เป็นเวลาเจ็ดวันและอาจช่วยได้
กลยุทธ์ที่สาม คือการลดการอักเสบที่เกิดขึ้นรอบก้อนเลือดซึ่งทำให้มีเซลล์เม็ดเลือดขาวและ microglia astrocytes เข้ามาในบริเวณนั้นและก่อให้เกิดการอักเสบภายในระยะเวลาเป็นชั่วโมงและต่อเนื่องถึงหลายสัปดาห์ microglia อยู่ในสภาพของ M1 และหลั่งสารอักเสบ cytokines TNF alpha และ IL-1beta หรือ M2 ที่จะหลั่งสาร ต้านการอักเสบ TGF beta และ IL-10 มีการศึกษาโดยใช้ยา minocycline ในสองการศึกษาในระยะ I/II จำนวน 16 และ 20 รายแม้ว่าจะสามารถลดระดับสารอักเสบ MMP-9 แต่ไม่พบว่าผู้ป่วยดีขึ้น อย่างไรก็ตามในผู้ป่วยที่เส้นเลือดแตกจากการที่มีโปรตีนอมิลอยด์ ที่ผนังเส้นเลือดและทำให้เปราะแตกง่าย พบว่าลดความเสี่ยงในการแตกซ้ำ และจะมีการศึกษาเพิ่มเติมอยู่ในขณะนี้ ยา anakinra ซึ่งยับยั้ง IL-1 ไม่พบว่าผู้ป่วยดีขึ้นในการศึกษาระยะที่สองเป็นจำนวน 25 ราย แต่อย่างไรก็ตามมีการลดระดับของสารอักเสบ IL6 ตั้งแต่วันที่สองของการรักษา และมีการศึกษาโดยใช้ยาตัวนี้ต่อ
เช่นเดียวกับ ที่มีการศึกษาโดยการใช้ TGF beta1 Sphingosine-1-phosphate (S1P) ผ่านตัวรับ S1P มีคุณสมบัติในการยับยั้งการแทรกตัวของเซลล์เม็ดเลือดขาวลิมโฟไซท์ ที่ออกจากต่อมน้ำเหลือง เข้ากระแสเลือด และน่าจะลดการอักเสบและปรับสภาพของ microglia Fingolimod ช่วยลดการอักเสบและสมองบวมในการศึกษาผู้ป่วย 23 ราย และ ยา siponimod ไม่พบว่าสามารถลดสมองบวมในผู้ป่วย 29 รายรายได้
ก้อนเลือดสามารถกระตุ้นกระบวนการ Nod-like receptor family pyrin domain-containing 3 (NLRP3) inflammasome ที่กระพือการอักเสบเหนี่ยวนำเม็ดเลือดขาวและทำให้สมองบวมยิ่งขึ้นในสัตว์ทดลอง
การยับยั้งกระบวนการนี้พบว่าสมองบวมและอาการดีขึ้น TPSO 18kDa trans locator protein เป็นตัวเหนียวนำการอักเสบเช่นเดียวกัน และการการใช้ยา Etifoxine พบว่าช่วยให้อาการดีขึ้น รวมทั้งสมองบวมในสัตว์ทดลอง ในกลไกของการอักเสบนั้นยังมีการกระตุ้นระบบ complement ยาที่ใช้ยับยั้งระบบนี้ในสัตว์ทดลองพบว่าดีขึ้นและการสะสมเหล็กในช่องโพรงสมองที่เลือดแตกเข้าไปลดลง
ผนังปราการที่กั้น ไม่ให้เลือดรั่วผ่านหลอดเลือดออกไปในสมองนั้น มีตัวคุมพิเศษ จากระยางของเซลล์ astrocyte ที่มีโปรตีน AQP4 ทั้งนี้ยา edavarone สามารถเพิ่มประสิทธิภาพของผนังกั้นนี้ได้ แต่กระนั้นยังมี ตัวIL 15 ที่เป็นตัวร้าย แต่ก็มี IL 33 ตัวดีที่ต้านทานไว้ได้และทำให้สัตว์ทดลองดีขึ้น
เช่นเดียวกับ IL27 ซึ่งผลิต lactoferrin จาก เม็ดเลือดขาวสามารถลดสมองบวม ลดเซลล์สมองตายและเร่งให้อาการดีขึ้น รวมทั้งการ กระตุ้น PD-1/PD-L1 จะทำให้อาการดีขึ้นได้ด้วย
กลยุทธ์ที่สี่ ลดบวมรอบก้อนเลือด ทั้งนี้เนื่องจากการรักษาที่ใช้อยู่ปัจจุบันเช่นการให้สารที่มีความเข้มข้นสูง (mannitol /hypertonic saline) มีข้อจำกัดและผลข้างเคียง ดังนั้นการยับยั้ง สาร thrombin ในกระบวนการของ การแข็งตัวของเลือดด้วยการใช้argatroban ดูได้ผลในหนู
ยาเบาหวาน glibenclamide ซึ่งสามารถยับยั้ง Sur1-TRMP4 channels พบว่าลดบวมได้ในสัตว์ทดลอง และได้ทำการศึกษาในผู้ป่วยที่เป็นเส้นเลือดใหญ่ตัน 77 ราย ซึ่งโดยปกตินั้นจะทำให้สมองบวมอย่างรุนแรงพบว่าได้ผล แม้ว่าหลังจากนั้นการฟื้นคืนตัวการทำงานของสมองจะเท่ากัน
การศึกษาระยะที่สามซึ่งประกอบด้วยผู้ป่วย 585 ราย ไม่พบความเปลี่ยนแปลงในทางดีขึ้นชัดเจนหลังจากสามเดือน แต่เมื่อทำการวิเคราะห์ ปริมาตรของสมองที่เสียหายในปริมาณ 120 มิลลิลิตรหรือน้อยกว่า พบว่าผู้ป่วยดีขึ้น และเมื่อทำการศึกษาผู้ป่วยที่เป็นเส้นเลือดแตกจำนวน 200 ราย ไม่พบว่าได้ผลเมื่อทำการประเมินที่ 90 วันและยังสุ่มเสี่ยงต่อน้ำตาลในเลือดต่ำ เช่นเดียวกับอีกการศึกษาที่มีผู้ป่วย 92 ราย ไม่พบว่าดีขึ้น
การใช้ยาแก้ปวดแก้อักเสบ celecoxib ได้ผลในสัตว์ทดลองและการศึกษาในมนุษย์ 44 ราย พบว่าการให้ยาดังกล่าวภายใน 24 ชั่วโมง สามารถลดการบวมรอบก้อนเลือดไปได้ เมื่อประเมินที่เจ็ดวันและมีการศึกษาต่อเนื่องโดยใช้ยานี้
การใช้ยาลดไขมันstatin โดยยึดคุณสมบัติการต่อต้านอักเสบในหนูพบว่าได้ผลแต่ในมนุษย์นั้นไม่สามารถสรุปผลได้อย่างชัดเจน การวิเคราะห์ผลในผู้ป่วย 1275 ราย พบว่ากลับมีสมองบวมมากขึ้น และคนป่วยที่ได้รับยาลดไขมันตัวนี้อยู่แล้วก็ไม่ได้มีอาการดีขึ้นกว่าคนที่ไม่ได้รับยาไขมันก่อนหน้า ขณะนี้ยังมีการศึกษาโดยใช้ยาลดไขมันอยู่ในระยะที่สาม
การใช้ยาต้านฮอร์โมนvasopressin เพื่อเพิ่มความเข้มข้นของเลือดและระดับเกลือโซเดียม พบว่าไม่ได้ผลในมนุษย์และเสี่ยงต่อผลข้างเคียง
กลยุทธ์ที่ห้า การเปิดระบบท่อน้ำเหลืองในสมองที่เรียกว่า glymphatic system ทั้งนี้ จะเป็นท่อระบายขยะที่สำคัญ รวมทั้ง น้ำส่วนเกิน และมีบทบาท ในเรื่องของสมองเสื่อมต่างๆ และมีความเกี่ยวพัน อย่างลึกซึ้ง กับAQP4 ในการควบคุม ผนังเส้นเลือดของสมองไม่ให้รั่ว
ระบบท่อน้ำเหลืองในสมองนี้ยังเชื่อมโยงต่อเนื่องไปกับท่อระบายที่อยู่ที่เยื่อหุ้มสมอง และมีการค้นพบแล้วว่าความสำคัญของท่อระบายไปถึงเยื่อหุ้มสมองเหล่านี้ มีส่วนในการลดขนาดของก้อนเลือด ระบายเศษซากของเม็ดเลือดแดงและเร่งให้ฟื้นตัวเร็วขึ้นในสัตว์ทดลอง
ยา cilostazol เป็นยาที่เพิ่มพูนประสิทธิภาพของระบบนี้และดูว่าได้ผลในสัตว์ทดลองและทำต่อในมนุษย์
สรุปว่า การรักษาภาวะโรคหนึ่งนั้น ไม่ได้ตรงไปตรงมา อย่างเช่นเส้นเลือดแตกในสมองนี้ ซึ่งไม่ใช่เพียงแต่พอใจว่าสามารถผ่าตัดเอาก้อนเลือดออกไปได้ หรือใช้กระบวนการดูดเลือดที่ไม่ทำความเสียหายให้กับเนื้อสมองมากนัก และเป็นกลยุทธ์ตรงไปตรงมา แต่เมื่อผนวกกับกลไกร้ายหลายอย่างที่แสดง ทำให้ต้องมีการรักษาร่วมอย่างอื่น ซึ่งก็อาจมีความเป็นไปได้ ที่จะทำให้คนป่วยนั้นไม่เสียชีวิตและการฟื้นตัวเร็วขึ้นกว่าปกติ แต่ทั้งนี้ทั้งนั้นยังเป็นในอนาคตอันใกล้
ดังนั้นจบสรุปอีกครั้งนะครับว่าต้องหาสาเหตุว่า ทำไมโรคของเส้นเลือดในสมองและเส้นเลือดแตกกลับกลายเป็นเรื่องพบบ่อยมากและอาจจะโทษเรื่องความดันโลหิตสูงอย่างเดียวไม่ได้แล้ว
รวบรวมและเรียบเรียงจากวารสาร current opinion in Neurology ปี 2024 โดยคณะทำงาน Pu-Tien. Chianga,Li-Kai Tsaia และ Hsin-Hsi Tsaia จาก National Taiwan University Hospital.
ข่าวที่เกี่ยวข้อง
บิดสะบัดคอระวังอัมพฤกษ์! ‘หมอธีระวัฒน์’ แนะวิธีแก้เมื่อยคอด้วยตัวเองที่ถูกต้อง
เรื่องใกล้ตัวที่เป็นท่าบริหารประจำหรือที่ทำ เวลาเมื่อย หรือเป็นกระบวนการในการนวดคลายเมื่อย ดัดเส้น รวมทั้ง เป็นกรรมวิธีในการบำบัดทางกายภาพและจัดกระดูก
‘หมอธีระวัฒน์’ อธิบายชัด ภาวะที่นอนแล้วลุกขึ้น มีความดันโลหิตร่วง
การตรวจโดยให้นอน 20 นาที และค่อยๆลุกขึ้น เปรียบเทียบความดันขณะนอนและขณะลุกขึ้น
ไขข้อข้องใจ! ทำไมกินช็อกโกแลตแล้วสุขภาพดี
ศ.นพ.ธีระวัฒน์ เหมะจุฑา ที่ปรึกษาวิทยาลัยการแพทย์แผนตะวันออก มหาวิทยาลัยรังสิต โพสต์ข้อความผ่านเฟซบุ๊กว่า กินช็อกโกแลตแล้วสุขภาพดี…… สนใจมั้ย?
'หมอสมอง' เตือน! 'บิด เอียง สะบัดหมุน ดัดคอ' เสี่ยงอัมพฤกษ์
ศ.นพ.ธีระวัฒน์ เหมะจุฑา ศาสตราจารย์เชี่ยวชาญทางอายุรกรรมและสมอง และที่ปรึกษาวิทยาลัยการแพทย์ตะวันออก มหาวิทยาลัยรังสิต โพสต์ข้อความผ่านเฟซบุ๊กว่า บิด เอียง สะบัดหมุน ดัดคอ…แล้วก็เสี่ยงอัมพฤกษ์
'หมอวรงค์' ชี้ช่องสู้! ปลุก ปชช. ต้านฉีก 'รธน.ปราบโกง'
นพ.วรงค์ เดชกิจวิกรม ประธานพรรคไทยภักดี โพสต์ข้อความผ่านเฟซบุ๊กว่า เรามีช่องทางต่อสู้กับนักการเมืองโกงที่คิดจะแก้รัฐธรรมนูญเพื่อตนเอง
เปิดผลสอบ 'ฝีดาษลิง' ธรรมชาติรังสรรค์ หรือมนุษย์ประดิษฐ์!
ศ.นพ.ธีระวัฒน์ เหมะจุฑา ที่ปรึกษาวิทยาลัยการแพทย์แผนตะวันออก มหาวิทยาลัยรังสิต โพสต์ข้อความผ่านเฟซบุ๊กในหัวข้อ "การสอบสวนฝีดาษลิงธรรมชาติสร้างสรรค์หรือมนุษย์ประดิษฐ์"