ผนึกกำลังวิจัย 'สาวหาต้นตอ'ดื้อยาต้านไวรัสตับอักเสบซี

แม้ปัจจุบันการรักษาโรคไวรัสตับอักเสบซี จะมีประสิทธิภาพสูง แต่การดื้อยาและการรักษาที่ไม่ประสบผลสำเร็จในผู้ป่วยบางส่วนยังเป็นความท้าทายสำคัญ โดยเฉพาะในพื้นที่ที่มีความชุกของโรคสูง การศึกษาความหลากหลายของสายพันธุ์ไวรัสและปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการดื้อยาจึงมีบทบาทสำคัญในการพัฒนาแนวทางรักษาที่เหมาะสม ควบคู่กับการเพิ่มโอกาสเข้าถึงการตรวจวินิจฉัยและการรักษาอย่างทั่วถึง

ด้วยเหตุนี้ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ร่วมกับสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) บริษัท เอ็มเค เรสโตรองต์ กรุ๊ป จำกัด (มหาชน) มูลนิธิป้าทองคำ และกรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข จึงเปิดเผยผลการวิจัยเรื่อง “การพัฒนาแนวทางการรักษาผู้ป่วยที่ดื้อต่อยาต้านไวรัสตับอักเสบ ซี โดยใช้ข้อมูลความหลากหลายของสายพันธุ์ ตรวจหาปริมาณไวรัส แอนติบอดีและแอนติเจนต่อไวรัสตับอักเสบและการกลายพันธุ์” เพื่อพัฒนาองค์ความรู้และแนวทางการรักษาที่มีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น พร้อมนำผลการศึกษาไปสนับสนุนการป้องกัน ควบคุมโรค และยกระดับระบบบริการสุขภาพของประเทศไทยอย่างยั่งยืน

ศ.นพ.ยง ภู่วรวรรณ หัวหน้าศูนย์เชี่ยวชาญเฉพาะทางด้านไวรัสวิทยาคลินิก คณะแพทยศาสตร์ จุฬาฯ กล่าวว่าประมาณปี พ.ศ. 2558–2559 องค์การอนามัยโลกได้ผลักดันเป้าหมายการกำจัดโรคไวรัสตับอักเสบให้เป็นปัญหาสาธารณสุขที่หมดความสำคัญภายในปี พ.ศ. 2573 โดยกำหนดเป้าหมายลดการติดเชื้อรายใหม่ร้อยละ 90 เพิ่มการตรวจวินิจฉัยให้ครอบคลุมประชากรอย่างน้อยร้อยละ 90 และทำให้ผู้ติดเชื้อเข้าสู่กระบวนการรักษาร้อยละ 80 ซึ่งหากดำเนินการได้ตามเป้าหมาย จะช่วยลดอัตราการเกิดมะเร็งตับได้ประมาณร้อยละ 65 ประเทศไทยจึงจำเป็นต้องเร่งดำเนินงานอย่างเป็นระบบ เพื่อป้องกันการติดเชื้อ ลดภาวะแทรกซ้อน และลดภาระโรคในระยะยาว

ศ.นพ.ยง กล่าวว่า ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2559 ได้เริ่มศึกษาปัญหาในจังหวัดเพชรบูรณ์ ซึ่งเป็นพื้นที่ที่มีอุบัติการณ์มะเร็งตับสูง โดยเปรียบเทียบกับอำเภอชุมแพ จังหวัดขอนแก่น และพบว่าอัตราการตรวจพบแอนติบอดีต่อไวรัสตับอักเสบซีในอำเภอหล่มเก่าและอำเภอหล่มสักสูงกว่าพื้นที่เปรียบเทียบประมาณ 5 เท่า อย่างไรก็ตาม การเข้าถึงการรักษายังมีข้อจำกัดจากเกณฑ์การตรวจเพิ่มเติมและเงื่อนไขการเบิกจ่ายยา แม้จะนำเครื่อง FibroScan ไปให้บริการในพื้นที่แล้ว แต่ผู้ติดเชื้อจำนวนมากยังไม่ได้รับการรักษาอย่างเหมาะสม บางรายมีโรคลุกลามจนเกิดภาวะตับแข็งและภาวะแทรกซ้อนรุนแรง จึงมีการผลักดันประเด็นดังกล่าวต่อหน่วยงานที่เกี่ยวข้องอย่างต่อเนื่อง

ต่อมาได้ขยายการตรวจคัดกรองประชาชน โดยเฉพาะกลุ่มอายุ 30 ปีขึ้นไป และพัฒนาระบบตรวจยืนยันการติดเชื้อด้วยการตรวจสารพันธุกรรมไวรัสตับอักเสบซี หรือ HCV RNA ในพื้นที่ 3 อำเภอ เพื่อให้ผู้ติดเชื้อเข้าสู่การรักษาได้รวดเร็วตามแนวคิด Test and Treat โดยเสนอให้ใช้การตรวจแบบ Qualitative Real-time RT-PCR ซึ่งมีต้นทุนประมาณ 500 บาทต่อครั้ง แทนการตรวจ Viral Load ที่มีค่าใช้จ่ายประมาณ 2,000 บาทต่อครั้งในบริบทที่เหมาะสม อย่างไรก็ตาม ข้อจำกัดด้านระบบเบิกจ่ายและการสนับสนุนเครื่องมือทำให้ไม่สามารถใช้แนวทางดังกล่าวได้อย่างต่อเนื่อง ทั้งนี้ จังหวัดเพชรบูรณ์สามารถตรวจคัดกรองประชาชนได้มากกว่า 300,000 คน จากเป้าหมายประมาณ 400,000 คน และรักษาผู้ป่วยได้มากกว่า 8,000 คน โดยมีผู้ได้รับการติดตามผลหลังรักษามากกว่า 6,000 คน

“ในการติดตามผล พบผู้ป่วยที่รักษาไม่สำเร็จกว่า 200 ราย ทำให้คณะผู้วิจัยศึกษาปัจจัยที่เกี่ยวข้องเพิ่มเติม ทั้งภาวะตับแข็งก่อนรักษา ประวัติการรักษา ความร่วมมือในการใช้ยา และลักษณะทางพันธุกรรมของไวรัส โดยเฉพาะความแตกต่างของจีโนไทป์และการดื้อยาต้านไวรัส ข้อมูลเหล่านี้จะช่วยพัฒนาการดูแลผู้ป่วยให้เหมาะสมยิ่งขึ้น ควบคู่กับการลดอุปสรรคในการตรวจยืนยันและการเข้าถึงยา เพื่อให้ผู้ติดเชื้อได้รับการรักษาครบถ้วน ลดการเกิดภาวะตับแข็งและมะเร็งตับ และสนับสนุนให้ประเทศไทยบรรลุเป้าหมายการกำจัดโรคไวรัสตับอักเสบภายในปี พ.ศ. 2573” ศ.นพ.ยง กล่าว

ศ.นพ.ยง ได้อธิยายถึง การศึกษานี้มุ่งวิเคราะห์ความสัมพันธ์ระหว่างการกระจายตัวของไวรัสตับอักเสบซี จีโนไทป์ 6 และ 3 กับเชื้อสายและการเคลื่อนย้ายของประชากรในอดีต โดยตั้งสมมติฐานว่าการอพยพของกลุ่มชาติพันธุ์ลาวเข้ามาในประเทศไทยตั้งแต่สมัยรัตนโกสินทร์ตอนต้นอาจมีส่วนเกี่ยวข้องกับการกระจายตัวของไวรัส ทีมวิจัยจึงเลือกอำเภอบ้านโคก จังหวัดอุตรดิตถ์ ซึ่งมีพรมแดนติดกับประเทศลาวและมีประวัติการเดินทางไปมาหาสู่กันของประชาชน เป็นพื้นที่ศึกษาเพื่อเปรียบเทียบความหลากหลายทางพันธุกรรมของไวรัสกับพื้นที่อื่น

ศ.นพ.ยง กล่าวว่าผลการศึกษา จีโนไทป์ 6 มีความหลากหลายทางพันธุกรรมสูง และอาจแตกต่างกันได้แม้ในระดับตำบล โดยพบจีโนไทป์ 6 สายพันธุ์ย่อยที่แตกต่างกันในแต่ละพื้นที่ ที่น่าสนใจคือ บ้านโคกมีรูปแบบสายพันธุ์ไวรัสใกล้เคียงกับอำเภอหล่มสักมากกว่าอำเภอทองแสนขัน แม้จะอยู่ห่างกันและอยู่คนละจังหวัดหรือคนละพื้นที่ทางภูมิศาสตร์ตามที่กล่าวถึง จึงเป็นประเด็นที่ต้องศึกษาเพิ่มเติมเกี่ยวกับการเคลื่อนย้ายของประชากรและเส้นทางการแพร่กระจายของไวรัส รวมถึงการตรวจศึกษากลุ่มชาติพันธุ์ลาวอื่น ๆ เพื่อทำความเข้าใจความเชื่อมโยงทางพันธุกรรมและนำข้อมูลไปใช้กำหนดแนวทางเฝ้าระวังโรคให้เหมาะสมยิ่งขึ้น ทั้งนี้ ข้อสันนิษฐานดังกล่าวยังต้องอาศัยข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อยืนยันทางวิทยาศาสตร์

ผศ.ดร.จรวยพร ศรีศศลักษณ์ รองผู้อำนวยการสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข กล่าวว่า ประเทศไทยมีผู้ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีประมาณ 700,000 คน ปัจจุบันสามารถคัดกรองเบื้องต้นในหน่วยบริการปฐมภูมิ และตรวจยืนยันด้วยวิธี RT-PCR ก่อนรักษาด้วยยาต้านไวรัส เช่น Sofosbuvir และ Velpatasvir เป็นเวลาประมาณ 12 สัปดาห์ อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยบางส่วนยังรักษาไม่สำเร็จจากการดื้อยา การรับประทานยาไม่ต่อเนื่อง หรือการติดเชื้อซ้ำ สวรส. จึงสนับสนุนการศึกษาสาเหตุและพัฒนาแนวทางรักษาที่เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย

โครงการวิจัยมุ่งศึกษาความหลากหลายของสายพันธุ์ไวรัส ปริมาณไวรัส แอนติบอดี แอนติเจน และการกลายพันธุ์ที่เกี่ยวข้องกับการดื้อยาในจังหวัดเพชรบูรณ์ เพื่อพัฒนา “โมเดลเพชรบูรณ์” ควบคู่กับการศึกษาปัจจัยเสี่ยงและวิวัฒนาการของไวรัสในเพชรบูรณ์และอุตรดิตถ์ โดยวิเคราะห์ตำแหน่ง NS3, NS5A และ NS5B เพื่อนำผลวิจัยไปใช้วางแผนรักษาและติดตามผู้ป่วย รวมถึงสนับสนุนการคัดกรองของกรมควบคุมโรค ซึ่งดำเนินการแล้วประมาณ 9 ล้านคน จากเป้าหมาย 30 ล้านคน และประสาน สปสช. เพื่อเพิ่มการเข้าถึงยาและบริการรักษา โดยความร่วมมือระหว่างนักวิจัย ภาครัฐ และเอกชน จะช่วยสนับสนุนเป้าหมายกำจัดไวรัสตับอักเสบซีตามกรอบองค์การอนามัยโลกภายในปี 2573

พญ.วิจิตรา แพงขะ รองนายแพทย์สาธารณสุขจังหวัดเพชรบูรณ์ กล่าวว่า จังหวัดเพชรบูรณ์เผชิญปัญหาโรคไวรัสตับอักเสบบีและซีมาเป็นเวลานาน โดยมีประชากรที่เกิดก่อนปี 2535 ประมาณ 400,000 คน และคาดว่ามีผู้ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีและซีอย่างละไม่น้อยกว่า 20,000 คน ก่อนปี 2563 มะเร็งตับเป็นหนึ่งในสาเหตุการเสียชีวิตอันดับต้น ๆ ของประชากรในจังหวัด ปัญหานี้นำไปสู่การศึกษาวิจัยของ ศ.นพ.ยง ภู่วรวรรณ หลังพบพระสงฆ์จากเพชรบูรณ์เข้ารับบริการที่คลินิกโรคตับอักเสบ โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ โดยผลศึกษาพบความชุกของไวรัสตับอักเสบในพื้นที่สูงกว่าชุมแพประมาณ 5–6 เท่า

พญ.วิจิตรา กล่าวต่อว่า การศึกษายังพบความเชื่อมโยงระหว่างการแพร่กระจายเชื้อกับประวัติศาสตร์และวิถีชีวิตของประชากร ทั้งวัฒนธรรมการสักของกลุ่มชาวลาวที่อพยพจากหลวงพระบางในช่วงต้นรัตนโกสินทร์ และประวัติการใช้เข็มฉีดยาร่วมกันในช่วงเหตุการณ์ความขัดแย้งบริเวณเขาค้อ นอกจากนี้ ไวรัสตับอักเสบซีในเพชรบูรณ์ยังมีความใกล้ชิดทางพันธุกรรมกับสายพันธุ์ที่พบในอุตรดิตถ์ ซึ่งอาจสัมพันธ์กับบรรพบุรุษและการเคลื่อนย้ายของประชากร ขณะที่ข้อมูลผู้ป่วยมะเร็งตับชนิด HCC พบประมาณ 54% มีความสัมพันธ์กับการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีและซี สะท้อนความสำคัญของการค้นหาผู้ติดเชื้อและนำเข้าสู่การรักษาเพื่อลดความเสี่ยงโรคตับเรื้อรังและมะเร็งตับ

ในปี 2563 จังหวัดจึงเริ่มขับเคลื่อนโครงการกำจัดไวรัสตับอักเสบซี โดยตั้งเป้าคัดกรองประชากร 90% ตรวจยืนยันมากกว่า 80% และนำผู้ติดเชื้อเข้าสู่การรักษามากกว่า 80% แม้ต้องดำเนินงานในช่วงการระบาดของโควิด-19 แต่การปรับรูปแบบบริการให้เหมาะสมช่วยให้เข้าถึงประชาชนได้มากขึ้น โดยใช้ รพ.สต. เป็นจุดคัดกรองใกล้บ้าน ควบคู่กับการจัดคลินิกรักษาในโรงพยาบาลทุกแห่ง และส่งต่อผู้ป่วยซับซ้อนไปยังโรงพยาบาลระดับตติยภูมิ ผลดำเนินงานสามารถคัดกรองประชากรได้ประมาณ 390,000 คน หรือ 97.25% ตรวจยืนยันพบผู้ติดเชื้อประมาณ 11,000 คน และมีผู้ได้รับการรักษามากกว่า 8,800 คน

อย่างไรก็ตาม พญ.วิจิตรา กล่าวว่า ผลการรักษาพบอัตรารักษาหาย 96.35% ส่วนอีก 3.65% ไม่ตอบสนองต่อการรักษาหรือกลับมาพบเชื้อ จึงเป็นกลุ่มที่ทีมวิจัยนำไปศึกษาปัจจัยที่เกี่ยวข้อง รวมถึงการดื้อยา ขณะเดียวกัน ข้อมูลยังแสดงแนวโน้มผู้ป่วยมะเร็งตับที่สัมพันธ์กับไวรัสตับอักเสบซีและการเสียชีวิตลดลง บทเรียนสำคัญคือการสนับสนุนจากผู้บริหาร การจัดบริการให้ประชาชนเข้าถึงง่าย และการใช้ข้อมูลวิจัยแก้ไขข้อจำกัดของระบบบริการ สำหรับระยะต่อไป จังหวัดมีแผนศึกษาการดื้อยาไวรัสตับอักเสบซีและปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับไวรัสตับอักเสบบีในปี 2568–2569 พร้อมเพิ่มการเฝ้าระวังมะเร็งตับด้วยอัลตราซาวนด์ และตั้งเป้าเร่งจัดการไวรัสตับอักเสบบีในปี 2570 โดยเพิ่มการคัดกรอง ตรวจวัดปริมาณไวรัส และให้การรักษาตามแนวทางที่กำหนด

นพ.ชาตรี จุลเพชร กองโรคเอดส์และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ กรมควบคุมโรค กล่าวว่า กรมควบคุมโรคตั้งเป้าคัดกรองไวรัสตับอักเสบ ซี ในประชากรที่เกิดก่อนปี พ.ศ. 2535 ซึ่งมีประมาณ 38 ล้านคน ให้ได้อย่างน้อย 30 ล้านคน โดยช่วงปี 2567–2569 คัดกรองสะสมแล้ว 9 ล้านคน คิดเป็นร้อยละ 30 และในปีงบประมาณ 2570 วางแผนคัดกรองไวรัสตับอักเสบ บี และ ซี เพิ่มอีก 8 ล้านราย พร้อมกำหนดเป้าหมายให้ผู้ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ ซี ได้รับการรักษาไม่น้อยกว่าร้อยละ 80 เพื่อขับเคลื่อนสู่เป้าหมาย End Hepatitis 2573

นพ.ชาตรี กล่าวต่อว่า  กรมควบคุมโรคผลักดันระบบบริการแบบ Same-day Service เพื่อให้ผู้ที่มีผลคัดกรองเป็นบวกสามารถตรวจยืนยันได้ภายในวันเดียวกัน พร้อมบูรณาการความร่วมมือกับสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) และสำนักงานประกันสังคม เพื่อปรับปรุงสิทธิประโยชน์ หลักเกณฑ์การใช้ยา และคุณสมบัติแพทย์ผู้สั่งจ่ายยา ตลอดจนสนับสนุนการจัดหายาอย่างต่อเนื่อง นอกจากนี้ ยังพัฒนาระบบบันทึกผลตรวจยืนยันก่อนเบิกจ่ายค่าบริการ เพื่อให้มีข้อมูลครบถ้วนสำหรับติดตามและประเมินผล วิเคราะห์อุปสรรค และเพิ่มประสิทธิภาพการป้องกันและควบคุมโรคอย่างเป็นระบบ